Trastornos primarios del sueño

Son aquellos en cuya etiología no se halla implicada otra enfermedad mental, una enfermedad médica o el consumo de algún tipo de sustancia. Aparecen como consecuencia de alteraciones endógenas en los mecanismos del ciclo sueño-vigilia. Éstos a su vez se subdividen en disomnias y en parasomnias.

Trastornos del sueño > Disomnias

Son trastornos del inicio o mantenimiento del sueño, o de somnolencia excesiva. Se caracterizan por un trastorno de la cantidad, calidad y el horario del sueño.

• Insomnio primario
• Hipersomnia primaria
• Narcolepsia
• Trastorno del sueño relacionado con la respiración
• Trastorno del ritmo circadiano

Insomnio primario

Se habla de insomnio primario cuando una persona manifiesta durante al menos un mes dificultad para dormirse (insomnio inicial o de latencia) o para mantenerse dormido (insomnio intercalado) o dificultad para volver a dormirse después de haber despertado prematuramente (insomnio terminal o de última hora). No obstante, se debe tener en cuenta que dormir poco no implica necesariamente padecer insomnio, ya que si el rendimiento de la persona es normal durante el día, eso significa que dicha persona necesita menos horas de sueño.

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en la población, ya que lo padece entre un 30 y un 40% de la población adulta de Europa y Estados Unidos, siendo más frecuente en mujeres que en hombres y produciéndose un incremento significativo relacionado con el aumento de la edad.

Los adultos jóvenes se quejan a menudo de dificultades para conciliar el sueño, mientras que quienes se encuentran en la etapa media de la vida y las personas mayores tienen más probabilidades de presentar dificultades a la hora de mantener el sueño y una mayor tendencia a despertarse más temprano por la mañana.

El trastorno suele iniciarse en las primeras etapas de la vida adulta o en la edad media de la vida, y es infrecuente su aparición en la adolescencia o en la infancia.

En la mayoría de los casos el trastorno se inicia repentinamente, sobre todo cuando su aparición está estrechamente relacionada con el estrés psicológico, médico o social, o también con un trastorno depresivo o de ansiedad. En general el insomnio persiste incluso mucho tiempo después (a veces años) de superada la causa que le dio origen.

Los individuos que lo padecen pueden presentar fatiga y cansancio y otros problemas como cefaleas, tensión muscular y molestias gástricas.

Hipersomnia primaria

Este trastorno suele iniciarse entre los 15 y los 30 años y progresa gradualmente, aunque en general se resuelve en la edad adulta. Se diagnostica cuando, durante al menos un mes, la persona padece una somnolencia excesiva durante el día o duerme demasiado.

En este trastorno, la duración del episodio del sueño más largo del día (para la mayoría de las personas el sueño nocturno) oscila entre las 8 y 12 horas, y a menudo se acompaña de problemas a la hora de levantarse. La calidad del sueño nocturno es normal, pero durante las horas de vigilia la persona experimenta una somnolencia excesiva y parece que no logra despertar del todo, lo cual la obliga a realizar siestas intencionadas que en general duran más de una hora, o bien se manifiesta en episodios en los que se produce un dormirse paulatino. No obstante, en ningún caso el sueño es reparador.

Las personas con hipersomnia primaria presentan un reducido nivel de alerta y de rendimiento, así como también una pobre concentración. La somnolencia, con frecuencia atribuida por desconocimiento al aburrimiento o a la pereza, puede afectar las relaciones sociales y familiares.

Es importante diferenciar a quienes padecen hipersomnia de los "grandes dormidores", es decir, personas que necesitan un tiempo de sueño superior a la media y no presentan somnolencia diurna excesiva. Otra diferencia es que la somnolencia diurna excesiva de quienes padecen hipersomnia es independiente del tiempo de sueño nocturno. También hay que distinguirla del dormir por la noche de manera insuficiente, es decir, menos de 7 horas diarias.

Narcolepsia

Se trata de la aparición repentina e irresistible de sueño en episodios de unos 10 a 20 minutos de duración (que pueden prolongarse si el sujeto no es despertado) caracterizado por cuatro síntomas típicos que no siempre aparecen de modo completo: somnolencia diurna excesiva, pérdida del tono muscular, parálisis de sueño (sensación de no poder mover ningún músculo) y alucinaciones auditivas o visuales muy vívidas y en general terroríficas.

Se diagnostica cuando los episodios aparecen diariamente durante al menos 3 meses, y se trata de un trastorno que aparece en un 0,02% de la población adulta, no existiendo diferencias relacionadas con el género.
La narcolepsia puede ser perjudicial en función del tipo de actividades que realice la persona que la padece, pues en ocasiones aparece mientras se conduce un vehículo u en otras situaciones de riesgo. También puede afectar la actividad social del sujeto, ya que el episodio puede producirse en cualquier situación (comidas, reuniones, etc.).

Trastorno del sueño relacionado con la respiración

Se define este trastorno como una desestructuración del sueño que da lugar a una somnolencia excesiva o insomnio, y que se considera secundaria a las alteraciones de la ventilación durante el sueño. Tiene un inicio insidioso y progresa gradualmente hasta cronificarse.
El motivo de consulta más frecuente de quienes padecen este trastorno es la somnolencia excesiva, que es producida por los frecuentes intentos por respirar normalmente que el sujeto realiza durante el sueño nocturno. La somnolencia se hace más evidente en situaciones de relajación (por ejemplo, durante la lectura o mientras ve televisión). La incapacidad del individuo por controlar la somnolencia también se hace evidente en situaciones que no requieren activación, como en el cine, en teatros o conciertos. Incluso suelen dormirse con frecuencia y las siestas no son reparadoras.

Las alteraciones respiratorias típicas que tienen lugar durante el sueño en este trastorno son:

• Las apneas (episodios de interrupción de la respiración).
• Las hipoapneas (respiración anormalmente lenta o superficial).
• La hipoventilación (niveles sanguíneos de oxígeno anormalmente bajos).

Existen tres tipos de trastorno del sueño relacionado con la respiración:

• Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
• Síndrome de apnea central del sueño.
• Síndrome de hipoventilación alveolar central.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño. Se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de las vías respiratorias superiores (apneas o hipoapneas) durante el sueño. En general suele producirse en personas con sobrepeso y conduce a un estado de somnolencia excesiva. Los ronquidos implican el paso del aire por vías parcialmente obstruidas y en los períodos de silencio respiratorio se producen las apneas o hipoapneas, es decir, el cese de la respiración debido a una obstrucción total de las vías superiores. Estas personas suelen ser roncadoras incluso desde la infancia y sus ronquidos acostumbran ser lo suficientemente intensos como para perturbar a las personas cercanas. En ocasiones el final de una apnea se asocia con fuertes ronquidos, inspiraciones bruscas, gemidos o murmullos o movimientos de todo el cuerpo estruendosos que dan la apariencia de una resurrección. La mayoría de las personas que lo padecen no son conscientes de estos síntomas, aunque sus parejas se ven obligadas a cambiar de cama o incluso de habitación.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño es la forma más frecuente de los trastornos relacionados con la respiración. Se produce entre el 1 y el 10% de la población adulta, aunque suele ser más elevada en al tercera edad. En general aparece entre los 40 y 60 años y las mujeres tienen más probabilidad de presentarlo después de la menopausia.

Síndrome de apnea central del sueño. Se caracteriza por interrupciones episódicas de la ventilación durante el sueño (apneas o hipoapneas) sin que exista obstrucción de las vías respiratorias. Es más frecuente en personas de mayor edad y sobre todo como consecuencia de afecciones cardiacas o neurológicas que inciden sobre la regulación de la ventilación. En general se trata de roncadores leves, que suelen consultar más bien por los habituales despertares repentinos en el sueño nocturno.

Síndrome de hipoventilación alveolar. Se caracteriza por un deterioro en el control de la ventilación que determina niveles arteriales de oxígeno anormalmente bajos, agravados sobre todo durante el sueño (hipoventilación sin apneas o hipoapneas). Se trata de un trastorno que suele presentarse en personas con sobrepeso y puede ser asociado a somnolencia excesiva, así como también a insomnio.

Trastorno del ritmo circadiano

Es un tipo de trastorno del sueño que se caracteriza por la presencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado producido por una sincronización deficiente entre el sistema circadiano endógeno regulador de los ciclos de sueño-vigilia de la persona, por una parte, y las exigencias externas de espaciamiento y duración del sueño, por otra. Debido a esta desincronización, las personas afectadas pueden padecer insomnio en determinados momentos del día y somnolencia excesiva en otros. Este trastorno presenta distintos subtipos:

• Tipo sueño retrasado.
• Tipo jet lag.
• Tipo cambio de turno de trabajo.
• Tipo inespecífico.

Tipo sueño retrasado. Se produce cuando el ritmo circadiano propio de la persona no coincide con las demandas de la sociedad, por lo que en realidad no debe considerarse un trastorno, ya que si la sociedad no impusiera unos ritmos y horarios inflexibles, la persona afectada no se vería presionada por éstos y no constituiría un problema. Aproximadamente un 7% de los adolescentes experimentan este tipo de sueño, y si bien puede prolongarse durante muchos años, incluso décadas, puede regularse por sí mismo debido a la tendencia natural del ritmo circadiano endógeno de adelantarse con la edad.

Tipo jet lag. Se trata de una desincronización entre el horario de sueño deseado y el impuesto por la zona geográfica en la que se encuentra la persona. Es el trastorno típico de quienes trabajan en líneas aéreas o viajan continuamente.

Tipo cambios turno de trabajo. Estas personas presentan un ciclo circadiano sueño-vigilia normal, pero la desincronización se origina en el conflicto que se produce entre el patrón sueño-vigilia generado por el sistema circadiano y la exigencia de cambio en el turno de trabajo. Varios estudios demuestran que el 60% de los trabajadores del turno noche lo padecen, y persiste mientras la persona realice determinados horarios laborales. Los síntomas desaparecen durante las dos primeras semanas siguientes a la implantación de un ritmo normal de sueño-vigilia.

Trastornos del sueño > Parasomnias

Constituyen un conjunto de trastornos que se caracterizan por la existencia de comportamientos o fenómenos fisiológicos anormales que ocurren durante el sueño, durante alguna de sus fases específicas o en las transiciones sueño-vigilia, e implican distinto grado de activación psicofisiológica: sistema nervioso vegetativo, sistema motor y procesos cognitivos.

Cada parasomnia afecta alguna de las fases típicas del sueño. Las personas afectadas en general consultan a causa de los comportamientos extraños experimentados durante el sueño, y no tanto por padecer insomnio o somnolencia diurna excesiva.

Las parasomnias son las siguientes:

• Pesadillas.
• Terrores nocturnos.
• Sonambulismo.

Pesadillas

Constituyen apariciones repetidas de sueños terroríficos que despiertan a la persona y la colocan en estado de vigilia con posible alteración leve de la actividad psicofisiológica. El contenido de estos sueños se relaciona con frecuencia con peligros físicos inminentes para la persona, o en aspectos más sutiles como fracasos personales o situaciones comprometidas. Las pesadillas cuya aparición se produce después de experiencias traumáticas, suelen recrear la situación original.

Si los despertares nocturnos son frecuentes o la persona evita dormir por miedo a las pesadillas, puede aparecer somnolencia excesiva, dificultades de concentración y atención, depresión, ansiedad, irritabilidad, etcétera, que pueden alterar negativamente las actividades cotidianas de quienes las padecen.

Las pesadillas suelen aparecer por primera vez entre los 3 y 6 años, y cuando la frecuencia de las mismas es elevada, pueden constituir un motivo de preocupación y malestar tanto para el niño como para sus padres. Entre un 10 y un 50% de los niños de estas edades tiene pesadillas suficientemente intensas como para producir inquietud en sus padres.

Suele ser frecuente que la mayor parte de los niños que padecen de pesadillas mejoren con la edad, aunque en algunos casos persisten en la etapa adulta, convirtiéndose en un trastorno crónico. Sin embargo, suele producirse una remisión de las pesadillas en la tercera edad. Aproximadamente un 50% de los adultos afirma haber tenido pesadillas en alguna ocasión.

Terrores nocturnos

Si bien parece una crisis de pánico, se diferencia de ésta por su mayor intensidad y porque la persona está dormida cuando sobreviene el episodio. Es un trastorno caracterizado por un despertar abrupto en el marco de una crisis en la que se producen gritos, llanto angustioso, intensa activación vegetativa (sudor, taquicardia, respiración alterada, temblor, dilatación pupilar, etc.) y manifestaciones conductuales de pánico.

Durante la crisis resulta difícil despertar o calmar a la persona, aunque en caso que logre despertarse no recuerda en absoluto el contenido de su experiencia o bien sólo evoca imágenes fragmentadas y aisladas de la misma. En la mayoría de las ocasiones las persona no recupera por completo el estado de vigilia, vuelve a dormirse y es habitual que no recuerde por la mañana lo ocurrido durante la noche.

Existen pocos datos estadísticos acerca de este trastorno, pero se estima que lo padecen entre el 1 y el 6 % de los niños y menos del 1% de los adultos. En general los terrores nocturnos se inician en niños de entre 4 y 12 años, y desaparecen espontáneamente durante la adolescencia. En los adultos, lo más frecuente es que aparezca entre los 20 y los 30 años y siga a menudo un curso crónico en el cual la frecuencia y gravedad de los trastornos evidencia altibajos. Los terrores nocturnos aparecen a intervalos de días o semanas, aunque pueden producirse en noches sucesivas.

Sonambulismo

Se caracteriza por la aparición de comportamientos motores repetidos y automáticos que se inician durante el sueño y hacen que la persona se levante de la cama y empiece a andar. Durante estos episodios se produce una disminución del estado de vigilia y de la respuesta a los estímulos, el sonámbulo tiene la mirada fija y perdida, y muestra una ausencia relativa de repuesta al diálogo o a los esfuerzos que los demás realizan para despertarlo. Si consigue despertar durante el episodio, o bien al levantarse por la mañana, no puede recordar lo sucedido con claridad.

La mayoría de los comportamientos que intervienen en los episodios de sonambulismo son de carácter rutinario y poco complejos. Pueden terminar con un despertar repentino y espontáneo al que siguen períodos de confusión, y también puede suceder que los sonámbulos vuelvan a la cama y continúen durmiendo como si no hubiera ocurrido nada.

El sonambulismo tiene una presencia familiar, ya que hasta el 80% de los sonámbulos presenta antecedentes familiares de este trastorno o de terrores nocturnos, y aproximadamente entre un 10 y un 20% cuenta con algún familiar de primer grado (padre o madre) que padece sonambulismo. El riesgo de sufrir este trastorno se incrementa considerablemente cuando ambos padres tienen antecedentes de haberlo padecido. Se ha sugerido la existencia de factores genéticos, aunque todavía se desconoce el mecanismo exacto de transmisión.

Una vez que el niño ha aprendido a caminar el sonambulismo puede aparecer a cualquier edad, aunque la mayoría de los episodios suelen ocurrir entre los 4 y los 8 años. El sonambulismo cuya aparición se produce en la infancia suele desaparecer en la adolescencia, en general hacia los 15 años. No es frecuente que el sonambulismo aparezca por primera vez en la edad adulta, y si esto ocurre debe sospecharse que el individuo esté consumiendo alguna sustancia o que exista una enfermedad neurológica subyacente. El sonambulismo en los adultos es en general crónico y presenta altibajos.

Se debe tener presente que pueden aparecer episodios de sonambulismo de carácter aislado a cualquier edad, pero lo más frecuente es que se repitan durante varios años.