atención psicológica en los servicios públicos de salud de madres de niños víctimas de abuso sexual

Resumen

Desde el año 2002, el proyecto de investigación "Psicoterapia de Grupo Psicoanalítico" avalado por Ciencia y Técnica de la Universidad Nacional de San Luis, ha investigado los beneficios de las técnicas grupales como herramienta terapéutica eficaz para abordar diferentes conflictivas relacionadas especialmente con las vicisitudes en los vínculos padres e hijos a través de una modalidad de psicoterapia de grupo de padres e hijos paralelos.

En el presente trabajo nos proponemos reflexionar acerca de la posibilidad e importancia de implementar técnicas psicoterapéuticas grupales, frente a las problemáticas actuales que afrontamos en espacios de salud pública.

De esta manera queremos compartir la experiencia que surge de la atención psicológica a madres de niños víictimas de abuso sexual, realizadas en un servicio público de nuestro país destinado a la atención de familiares y victimas de delitos sexuales.

Partiendo de la atención individual de las pacientes, como primer paso en la constitución de un grupo, queremos señalar las características generales de la conflictiva de abuso infantil deteniéndonos en el impacto que genera en los progenitores, en su rol materno/paterno y en la vida familiar, para posteriormente plantear las ventajas y posibilidades de implementar técnicas grupales como una modalidad terapéutica frente a esta conflictiva en particular y en este ámbito de trabajo.


Palabras clave: Madres, abuso, psicoterapia de psicoanalítica de grupo.

Introducción

El marcado incremento de casos de víctimas de violencia y delitos sexuales registrado en los últimos años en los diferentes servicios públicos de salud de nuestro país, han generado la creación de nuevos espacios de atención que permitan brindar contención y respuesta a esta problemática.

La asistencia psicológica a personas que han padecido de manera directa e indirecta situaciones de violencia y abuso sexual, nos enfrenta como terapeutas a "pensar" lo impensable, lo innombrable.

En este sentido, el presente trabajo busca "reflexionar", acerca de la conflictiva del abuso sexual infantil, desde una mirada psicológica, centrándonos especialmente en las consecuencias y el impacto que genera en el grupo familiar, a partir de la experiencia clínica, con madres de niños víctimas de abuso sexual, realizada en el servicio de salud interdisciplinario dedicado a la atención de esta problemática.

Nuestra labor terapéutica, surge a partir de las continuas derivaciones realizadas por profesionales dedicados a la atención de niños víictimas de delitos sexuales, con quienes se advirtió la necesidad de crear un dispositivo de atención psicológica que involucrara a los padres, como un intento de realizar una intervención psicoterapéutica conjunta que favoreciera la evolución del tratamiento de los niños.

¿Por qué trabajar con los padres?

En este punto es importante señalar que la mirada teórica en que se encuadra nuestro tarea psicoterapéutica adhiere a las teorías que consideran la estructuración del psiquismo desde un enfoque relacional, el cual plantea la existencia de una necesidad primaria de objetos que no puede reducirse a la búsqueda del placer, y donde las estructuras psíquicas se originan en la internalización de las experiencias de relación con los objetos. Las modalidades vinculares y los procesos de identificación cobran un rol protagónico, enfatizando en el efecto estructurante que la relación real con el objeto y con el entorno cultural tiene sobre el psiquismo (Fairbairn, 1943; Bion, 1959; Winnicott, 1960; Bolwby, 1963).

Desde esta postura la imagen del niño como cerrado sobre sí mismo ha sido suplida por una concepción distinta donde el infante y los padres están continuamente observándose, influenciándose y determinando cada uno de ellos la conducta y significados del otro.

Estas importantes variaciones de las conceptualizaciones psicoanalíticas clásicas acerca de la constitución del psiquismo han ido reposicionando a los padres —inicialmente excluidos— como participantes activos en el tratamiento del hijo. Lo que a su vez ha requerido modificar el modo de abordar la patología infantil, generando un nuevo espacio para asistir a los padres como agentes transformadores y autores del devenir de sus hijos.

Acerca del abuso sexual infantil (ASI). Breves consideraciones

El abuso sexual comprende uno de los tipos mas frecuentes de maltrato infantil. Si bien se han realizado numerosos estudios al respecto, las dificultades de realizar estadísticas obedecen a la escasez de datos oficiales, debido a las condiciones y efectos ligados a dicha problemática.

El abuso sexual infantil representa uno de los más importantes problemas que atenta contra la estabilidad social debido a su potencial de destrucción, dado que promueve y genera nuevos círculos de violencia que obstaculizan, distorsionan y alteran el desarrollo integral de los individuos (Cely, 2003).

El abordaje interdisciplinar desde el derecho, la psicolgía, la sociología y la victimología, entre otras áreas de conocimiento, ha generado múltiples definiciones conceptuales y terminologías sobre esta problemática.

National Center for Child Abuse and Neglect (1998), define al abuso sexual como los contactos o interacciones entre un niño y un adulto, cuando el primero se utiliza para estimulación sexual del segundo o de otra persona. También puede cometerse por un menor de 18 años cuando es mayor que la víctima o cuando está en una situación de poder o control sobre la ésta.

Almonte, Insunza y Ruiz (2002) Consideran como abuso sexual infantil toda actividad sexual impuesta, motivada consciente o inconscientemente en el abusador, quien ejerce poder físico o psíquico sobre la víctima, la que por su edad no siempre está en condiciones de comprender lo inadecuado de esta actividad.

Por otra parte, nos encontramos con diferentes clasificaciones de abuso sexual, cuya discriminación se basa principalmente en función de la relación del abusador con la víctima. De un modo amplio se puede hablar de:

— Abuso sexual extrafamiliar: cuando el agresor no posee relación de consanguinidad con la víctima y tampoco pertenece a su grupo familiar.
— Abuso sexual intrafamiliar: cuando el agresor posee una relación de consanguinidad con la víctima. Dicho tipo de abuso, es denominado comúnmente "incesto".

Si bien esta discriminación, al igual que la que encontramos en los términos violación y abuso sexual, resulta imprescindible para la comprensión legal y social de dicha problemática, consideramos que dicha diferenciación impone limitaciones en la comprensión psicoanalítica. Es decir, que no es necesaria la existencia de lazos consanguíneos para que un adulto conviviente se transforme en un objeto externo con el que el niño establezca un vínculo afectivo.

Es importante señalar que a pesar de las diferencias teóricas y encuadres desde los que han abordado esta temática, se coincide en que toda situación de abuso sexual genera una vivencia "traumática" en el niño . Winnicott (1979) considera trauma si las fallas ambientales (durante la trayectoria que parte de una dependencia absoluta del objeto maternante, hacia la relativa independencia) resultan groseras y continuadas, por ausencia, intrusión o abuso , devendrán en interrupción del desarrollo, provocando una ruptura de la continuidad existencial. Así trauma, según Ferenzci (1933), resulta de "la falta de respuesta adecuada del objeto ante una situación de desamparo." Los efectos de la experiencia traumática trascienden a la víctima, generando una grave distorsión del funcionamiento emocional del medio familiar.

Madres de niños víctimas de abuso sexual

La asistencia psicológica se brinda a madres cuyos niños víctimas del abuso sexual intrafamiliar se encontraban en tratamiento psicoterapéutico individual.

Es importante señalar que, en todos los casos, el abuso sexual había sido interrumpido, y la mayoría las madres habían realizado la denuncia legal, los agresores han sido encarcelados, o bien excluidos del lugar de residencia del grupo familiar. Es decir, que previamente a nuestra intervención existe un diagnóstico de abuso sexual establecido, lo que encuadra nuestra labor bajo condiciones y características diferentes a aquellas que se realizan en momentos inmediatos al abuso, comúnmente llamados de "alta crisis", y que se atienden en equipo interdisciplinario.

En esta primera etapa, la asistencia psicológica a las madres se realiza de modo individual, y nuestro objetivo se centra específicamente en:

A. Determinar el motivo de consulta:

En las primeras entrevistas, la mayoría de nuestra pacientes, (nivel socioeconómico bajo, marginal, y no más de seis meses de sucedido el hecho) expresaban profundo malestar y preocupación sobre los conflictos por los que actualmente sus hijos atravesaban y en las dificultades que encontraban en comprender y contenerlos.

Para nuestra sorpresa, la problemática del abuso sexual y sus consecuencias en la vida familiar se presentaban en un segundo plano. Las madres, si bien relataban sin dificultad la experiencia vivida, se expresaban con carencia de afectividad, como si se tratara de una descripción detallada y precisa que nos recordaban a las declaraciones que se registran en los cuerpos de las causas judiciales.

En su mayoría recordaban el develamiento del abuso sexual de su/s hijo/s, manifestando la vivencia de "estar viendo una película", y no lograban relacionar el padecimiento actual de los niños con la experiencia del abuso.

De esta manera nos encontramos con la dificultad de las madres de integrar la situación de abuso como parte de la historia personal y familiar, manifestándose la implementación de mecanismos disociativos, como una modalidad defensiva privilegiada frente a una experiencia tan desestructurante y arrasadora para el psiquismo que dará ocasión a la "resistencia".

En el transcurso de nuestra labor terapéutica y en la medida en que las madres advertían los progresos en el tratamiento psicoterapéutico de los niños, la situación del abuso intrafamiliar se colocó en un lugar central. La conexión emocional frente al abuso movilizaba en las madre emociones ligadas a las relaciones actuales y pasadas con sus hijos y su pareja, las que se entremezclaban con la reactivación de experiencias traumáticas propias de su infancia (retorno de los objetos malos), poniéndose de manifiesto la crisis de los espacios compartidos y la dificultad de metabolizar tanto las emociones propias como las de sus hijos.

Por otra parte se observa la tendencia a colocar en otros, fuera de sí, las responsabilidades y causas del abuso en sus hijos (en la educación recibida, en la escuela, en el agresor, y hasta en el niño). Un fenómeno que observamos con frecuencia en nuestras pacientes consiste en colocar todos los aspectos negativos, malos, fuera de sí. Haciendo uso y "abuso" de la proyección y la combinación con la identificación proyectiva como un intento de quedar liberadas de culpa o responsabilidad frente a lo acontecido en el seno de sus hogares.

De allí que junto con el fenómeno de "retorno de los objetos malos" (Samperisi, 2003) puede verse la presencia de dos fenómenos psíquicos: la proyección y la identificación proyectiva "la proyección en sí es una forma de defensa madura y consiste en reprimir primero la experiencia intolerable, después proyectarla sobre el objeto y finalmente separarse o distanciarse de este para fortalecer el esfuerzo defensivo. En cambio, la identificación proyectiva es un mecanismo de defensa primitivo por el cual el sujeto proyecta una experiencia intrapsíquica intolerable sobre el objeto, conserva la empatía en el sentido de consciencia emocional con lo que proyecta, intenta controlar el objeto en un esfuerzo sostenido de defensa contra dicha experiencia intolerable y en la interacción real con ese objeto lo lleva inconscientemente a experimentar lo que se ha proyectado sobre él. Grotstein señala que "la identificación proyectiva es un mecanismo mental por el cual el sí mismo experimenta la fantasía inconsciente de colocarse, o colocar aspectos propios en un objeto con fines de indagación o de defensa. Si la identificación proyectiva persigue fines de defensa, el sí mismo siente que puede liberarse de aspectos indeseados y escindidos cambiándolos de ubicación, pero también puede tener la fantasía de penetrar en el objeto para controlarlo (activamente) o desaparecer dentro de él (pasivamente), con el fin de eludir sentimientos de indefensión.

B. El lugar jugado por la madre en la situación de abuso:

La participación de la madre en el abuso sexual infantil intrafamiliar, es un aspecto controversial debatido por diferentes autores, como señala Kutica (1995) "el abuso sexual intrafamiliar es un hecho reiterativo que comienza a temprana edad, pueden estar implicados o no los genitales de ambos participantes, es llevado a cabo por parientes, familiares o amigos." El grupo familiar siempre se encuentra implicado consciente o inconscientemente, de diversas maneras.

Diferentes autores (Kramer Richards (2006) y Nudel y Bodni (2006), consideran la posibilidad de la incidencia de la patología materna en el abuso sexual infantil.

En nuestra experiencia clínica encontramos pacientes cuyo funcionamiento psíquico evidencia la presencia de rasgos psicopáticos y perversos, que posiblemente facilitarán la posibilidad de identificarse con el agresor frente al desvalimiento de su hijo. Dichos aspectos podían observarse en comportamientos de las madres que ponen a sus hijos en situación de riesgo y vulnerabilidad. Estas conductas se evidencian, por ejemplo, en continuar conviviendo con la pareja abusadora en el periodo de la sospecha de abuso hasta su develamiento, o en situaciones actuales como compartir el lecho con los niños y su actual pareja, otorgarle a sus parejas el cuidado del aseo de los niños, etc.

En estas pacientes se registraban antecedentes de vínculos primarios caracterizados por violencia y abuso. En este sentido es posible pensar en lo transgeneracional, es decir, cómo la permanencia de patologías tempranas en los adultos se repiten en los vínculos con sus hijos.
En la mayoría de estos casos, había sido un tercero (pariente, vecino, maestra, médicos) quien favoreció la finalización de la situación de abuso, generalmente a partir de su denuncia legal.

Observamos que aquellas madres que logran cumplir su función materna de sostén y protección en medio de su propio desvalimiento, pueden identificarse con el sufrimiento de sus hijos, lo que les permite interrumpir la situación del abuso protegiendo a los niños del abusador, pese a las situaciones económicas y sociales apremiantes. La posibilidad de identificarse con sus hijos les permite creer en el relato del niño, recurriendo inmediatamente a la consulta profesional —psicológica o legal— con la intención de proteger a los niños a través de una acción consciente personal y poniendo distancia con el abusador. De esta manera es posible señalar que la mayor o menor participación de las madres en la situación de abuso de sus hijos, se relaciona con el estado de su salud mental y las características de su funcionamiento psíquico. Estas características determinarán la posibilidad de revisar su participación inconsciente en la constitución de un vínculo adulto que produce como resultante el maltrato infantil.

Consideramos que indagar sobre este aspecto se transforma en un objetivo fundamental en esta primera etapa de atención, ya que nos permitirá evaluar y trabajar con los factores de riesgo existentes que faciliten el resurgimiento o nuevas situaciones de abuso, favoreciendo el desarrollo saludable del niño.

C. Realizar un adecuado diagnóstico sobre el funcionamiento psíquico de las pacientes:

Esto permitirá seleccionar a aquellas que podrán beneficiarse con el encuadre de trabajo grupal y brindar un espacio donde se inicie la configuración de la alianza terapéutica. En esta fase implementamos la "entrevista clínica para padres" (Toranzo, 2005) que explora la historia infantil de los padres y ayuda a focalizar la problemática por la que consultan, preparando a los mismos para la tarea terapéutica. Los estudios hasta aquí realizados muestran que las fantasías inconscientes que se depositan en los momentos iniciales de la consulta psicológica, impregnan el trabajo terapéutico posterior por un tiempo prolongado. De allí que consideramos que el diagnóstico individual reviste una importancia trascendental, por cuanto en él se instalan los primeros indicios de la alianza terapéutica y se engendran las primeras posibilidades de cambio. Desde el inicio aprovechamos los aspectos terapéuticos de los diferentes niveles de la intervención, teniendo en cuenta la dimensión temporal (breve) y espacial del encuadre (institucional) con que trabajamos. (Taborda, Toranzo, 2002). En diferentes trabajos se ha desarrollado la importancia del pasaje de lo individual a lo grupal y los aspectos terapéuticos de la fase diagnóstica y su incidencia en la disminución de la deserción de los tratamientos psicológicos en el ámbito público. (Taborda, Toranzo, 2003, 2004, 2006).

Sobre la posibilidad de implementar técnicas psicoterapéuticas grupales en servicios de salud públicos

Como señalábamos al inicio de este trabajo, el aumento de casos de abuso sexual infantil que se reciben en los servicios de salud pública y la continua demanda de asistencia psicológica, genera la necesidad como profesionales de la salud mental de encontrar nuevas modalidades diagnósticas y terapéuticas que, ajustándose a los recursos humanos y económicos con los que contamos, permitan dar respuestas a los niños víctimas del abuso como a sus padres, en quienes —como hemos observado en nuestra experiencia clínica— se movilizan conflictos y emociones difíciles de metabolizar, requiriendo de un espacio terapéutico que les permita "pensar" lo impensable, en favor del desarrollo saludable de sus hijos.

Las técnicas grupales se ofrecen como una herramienta psicoterapéutica apropiada para trabajar en instituciones publicas, ya que por un lado permiten brindar asistencia a un mayor número de personas exigiendo menores costos económicos, como también se transforma en un medio idóneo para elaborar situaciones traumáticas.

En cuanto al marco teórico que sustenta nuestro diseño psicoterapéutico de grupo, se basa en los desarrollos realizados por Bion (1972), Foulkes (1986) Torras de Beà (1996), señalan la pertinencia técnica de tomar al grupo como centro y poner el acento en la relación, en la comunicación, en tanto y cuanto este es el lugar donde se dan los cambios.

Desde esta perspectiva y en nuestra experiencia con grupos paralelos de padres e hijos, la psicoterapia de grupo permite compartir experiencias y sentimientos, pudiéndose gestar nuevas vivencias de relación y comunicación, configurándose una dinámica en la que cada miembro aporta elementos psicoterapéuticos a los demás y a su vez recibe del conjunto.

El grupo permite la manifestación de los aspectos más primitivos de cada persona, y es un lugar privilegiado donde se ponen en juego los recursos saludables del psiquismo que remiten a las potencialidades creativas y curativas en cada uno de sus integrantes (G. Stein y colaboradores, 1996).

De este modo, y a partir de estas consideraciones, nos planteamos la experiencia de psicoterapia grupal como en un medio "facilitador y apuntalador" en el sentido de Winnicott (1979), quien desarrolla el concepto de "la madre suficientemente buena" como aquella que apuntala, sostiene, ayuda a realizar una adaptación activa a las necesidades, y, haciendo una extensión de este concepto podemos considerar al grupo como "espacio suficientemente bueno" , un espacio apuntalador y proveedor.

Frente a la conflictiva del abuso sexual infantil, trabajar grupalmente con los padres permitiría la posibilidad de compartir con "otros" una experiencia tendente a ser silenciada y estigmatizada socialmente, transformándose en una situación liberadora, que permite resignificar y reexperimentar la disrupción que significó para el psiquismo reconocer y afrontar el abuso sexual de sus hijos.

Por otra parte, la creación de un espacio psicoterapéutico grupal permitiría generar recursos frente a las dificultades que estas madres presentan en comprender, contener y acompañar a los niños en la elaboración de sus conflictos ligados al abuso sexual, ya que como hemos observado en experiencias anteriores, el trabajo psicoterapéutico grupal con padres aporta a la comprensión psicológica del vínculo con el hijo, el cual se desarrolla inmerso en la red vincular familiar y estimula la capacidad de entender los problemas por los que atraviesan, incrementando la capacidad de contenerlo en sus dificultades.

No queremos concluir este trabajo sin mencionar que el tratamiento de esta compleja problemática requiere desde las instituciones y servicios de salud pública un abordaje interdisciplinar en el cual abogados, fiscales, médicos forenses, psiquiatras, asistentes sociales, sociólogos y psicólogos integremos y coordinemos los aportes que realicemos desde cada uno de nuestros ámbitos de conocimiento, a fin de encontrar nuevas herramientas y estrategias que favorezcan la atención de quienes sufren.