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Pulsión de muerte en la vida y obra de Phillip Mainländer

Cristian Camilo Quiroga Umbarila
Psicólogo en formación de la fundación universitaria los libertadores. En pasantía del grupo de investigación psicosis y psicoanálisis. Realizando prácticas profesionales en psicología educativa en LABPSILIB

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Resumen

En el presente artículo, se abordarán tres autores, con el propósito de hacer un análisis de la vida y la obra de la filosofía de Mainländer y relacionarlo con la pulsión de muerte. Para esto, en primera medida se abordará la filosofía de Schopenhauer, en segundo lugar, se abordará a Freud y finalmente, el autor que convoca este artículo, al filósofo alemán Phillip Mainländer, quien se suicidará a la edad de 34 años siendo consecuente con su filosofía. Se abordará la diferenciación realizada por Freud, en su segunda tópica, del documento titulado el “porvenir de una ilusión” donde, se propone un dualismo pulsional que va inseparablemente unido, centrándose este artículo en la pulsión de muerte. Entendida como aquella tendencia de todo lo vivo a un estado inerte e inanimado. Posteriormente se hará una descripción de la filosofía de Arthur Schopenhauer en lo que concierne a la interpretación de la voluntad, entendida para este autor, como un ser o esencia cuyo correlato se da únicamente a través del mundo fenoménico y no como la simple facultad de querer. Aspecto central en la filosofía de Mainländer puesto que se consideraría discípulo de Schopenhauer a través de la experiencia que tuvo a los 19 años al leer “el mundo como voluntad y representación”. Finalmente se abordará el autor central de este artículo la vida y la obra del filósofo Mainländer, quien postulará una “voluntad de morir” almacenada en cada ser y que describirá en su libro la “filosofía de la redención” que el único bien posible se da a través de la muerte dejando para la posteridad el argumento ontológico “no ser es mejor que ser”

Palabras clave: voluntad de vivir, vacío, voluntad de morir y pulsión de muerte.

Abstract

In the present article, three authors will be approached, with the purpose of making an analysis of the life and work of Mainlander’s philosophy and relating it to the death drive. For this, the philosophy of Schopenhauer will be addressed first, secondly, Freud will be approached and finally, the author who convenes this article, the German philosopher Phillip Mailander, who will commit suicide at the age of 34 years being consistent with his philosophy. The differentiation made by Freud, in his second topic, of the document entitled “the future of an illusion” will be approached, where a drive dualism is inseparably linked, focusing this article on the death drive. Understood as that tendency of everything alive to an inert and inanimate state. Subsequently a description of the philosophy of Arthur Schopenhauer will be made regarding the interpretation of the will, understood for this author, as a being or essence whose correlation is given only through the phenomenal world and not as the simple faculty of wanting . Central aspect in the philosophy of Mailander since he would consider himself a disciple of Schopenhauer through the experience he had at the age of 19 when he read “the world as will and representation”. Finally, the central author of this article will address the life and work of the philosopher Mailander, who will postulate a “will to die” stored in each being and that will describe in his book the “philosophy of redemption” that the only possible good is given through death leaving for posterity the ontological argument “not being is better than being”

Keywords: will to live, emptiness, will to die and death drive.

Introducción

Un discípulo de Arthur Schopenhauer de nombre Philipp Batz, pero más conocido por su seudónimo Mainländer, da un giro a la interpretación de la “voluntad de vivir” postulada por el filósofo de Danzig a partir de la lectura realizada del tratado El mundo como voluntad y representación proponiendo en su lugar que “la voluntad es propiamente de morir” y que esta se encuentra almacenada de forma individual en cada ser de forma inconsciente. De modo que la vida a través del absurdo de la existencia mostraría a la larga que lo mejor es “no existir más que existir”. De esta forma, Mainländer niega el monismo de la voluntad, proponiendo en su lugar que el mundo es mera multiplicidad a causa del exterminio del ser primigenio y que además a través del transcurso de la existencia la “voluntad de morir” se va manifestando mostrándole a los individuos que de una u otra forma la no existencia es mejor que la existencia (Pinto, 2012).

Por consiguiente, el argumento de la “voluntad de morir” es similar a lo que fue propuesto por Freud en el libro “más allá del principio de placer”, de hecho Freud (2011), afirmaría que en los individuos hay una tendencia a la repetición, donde estos buscan una unificación con la nada a partir de la búsqueda del individuo por un placer inmediato que desencadenaría un cese de hostilidades en el psiquismo, es decir, aquella tendencia a regresar a un estado inorgánico e inanimado. Además, si se tiene en cuenta que tanto Mainländer como Freud desprenden parte de sus pensamientos de la filosofía de Arthur Schopenhauer se podrá entender como los dos pensadores interpretan la voluntad de forma individual inconsciente en cada ser y no como una fuerza universal con dominio sobre el mundo de los fenómenos como lo expuso Schopenhauer (Volpi, 2005).

Por el motivo de los parecidos existentes entre la “voluntad de morir” y la pulsión de muerte en este artículo se tendrán en cuenta aquellos postulados y también el de la “voluntad de vivir” propuesto por Schopenhauer, ya que el propósito fundamental de este artículo es analizar la vida y la obra de un pensador como Mainländer ya que se hace interesante no solo por la antinomia cometida frente a la filosofía de Schopenhauer (pues el filósofo de Danzig no promueve el suicidio y además propone salidas para la renuncia de la voluntad), sino también por sus consideraciones en relación a la ciencia, por ejemplo: su teoría del debilitamiento de las fuerzas que posteriormente los físicos describirían como el segundo principio de la termodinámica, es decir, entropía, sus críticas a la política de sus tiempo sobre todo a la socialdemocracia, sus crítica a la estética y su negación a aceptar la moral de la compasión propuesta por Schopenhauer, además también se hace llamativo su explicación acerca del suicido de Dios y el surgimiento del Big Bang y por consiguiente la creación de todos los seres que de una u otra forma llevan en su interior la tendencia la muerte a causa de que son cadáveres de Dios. Y no solo esto, sino que además es llamativo que se haya suicidado a la edad de 34 años llegando a morir por un argumento ontológico (Baquedano, 2008).

El orden del artículo irá primero con una biografía de Mainländer. Después se abordará la pulsión de muerte y lo escrito por Freud y otras reflexiones y, finalmente, se abordará la filosofía de Schopenhauer a partir de la interpretación de la cosa en sí de Kant, la voluntad de morir del autor central de este artículo y sus postulados y la pulsión de muerte con el propósito de que el lector tenga una noción más cercana de aquello dicho por Mainländer en consideración de los significados de la vida y lo que aproxima a la muerte a través de las susodichas vivencias.

Biografía de Mainländer

Mainländer nace el 5 de octubre de 1841 en el seno de una familia de comerciantes acomodados. Fue el menor de seis hermanos, tres de los cuales cometieron después suicidio. Por cuanto provenía de la región de Main se le otorgo el seudónimo Mainländer. Pasado un tiempo, cuando cumplió 17 años su padre lo envió a Nápoles, donde aprendió italiano leyendo con gran afición los poetas Leopardi, Dante, Bocaccio y Petrarca. También estudiaría con profundidad las obras de Hegel y a Spinoza. Aunque un momento decisivo para su vida vino en el año de 1860 cuando contaba con 19 años, puesto que, llegaron desde Leipzig los ejemplares de El mundo como voluntad y representación de Schopenhauer. Mainländer diría lo siguiente:

“Entré a una librería y le eché un vistazo a los libros frescos llegados desde Leipzig. Ahí encontré El mundo como voluntad y representación de Schopenhauer. ¿Schopenhauer? ¿Quién era Schopenhauer? El nombre nunca lo había oído hasta entonces. Hojeo la obra, leo sobre la negación de la voluntad de vivir y me encuentro con numerosas citas conocidas en un texto que me hace preso de sueños.” (Tomado de Baquedano, 2008).

En 1863 regresaría para hacerse cargo del negocio familiar. En 1869 se emplea en un banco en Berlín donde se hace accionista de acuerdo a los deseos de su padre. Sin embargo, este periodo de su vida repercute en bajones anímicos, lo que hace que se refugie en la lectura leyendo críticamente a Heráclito, Platón, Aristóteles, Escotus, Locke, Berkeley, Hume, Hobbes, Fichte, Kant, Hegel y Schopenhauer. En 1874 es llamado como coracero en el regimiento de Magdeburgo en Halberstadt; concluye en este periodo el primer tomo de la filosofía de la redención. En 1875 concluye el segundo tomo de su obra. El 31 de marzo llegaría a Offenbach el primer tomo de su obra ya finalizada. Finalmente, en la noche del 1 de abril de 1876, convencido de que, concluida su gran obra, ya no quedaba nada por hacer, se quita la vida, por medio de la horca, sirviéndole de pedestal algunos ejemplares de la filosofía de la redención (Pinto, 2011).

Pulsión de muerte

Según Castro (2011), el término pulsión de muerte fue originariamente propuesto por la psicoanalista Sabina Spielrein en su escrito titulado La destrucción como causa del devenir. Este escrito provocaría que Freud reconsiderase el tema de las pulsiones y en su libro Más allá del principio de placer postularía que en el psiquismo hay un dualismo pulsional que, aunque parezcan contrarias trabajan finalmente unidos (eros-thanathos). En Más allá del principio de placer Freud dejaría patentado que la pulsión de muerte es aquella tendencia inherente de todo lo vivo a buscar un estado anterior a la vida, (Freud, 2003).

Para llegar a la noción de la pulsión de muerte, Freud no solo se basaría en la lectura realizada del tratado La destrucción como causa del devenir de Sabina Spielrein, sino también analizaría la experiencia del trauma psicológico de los soldados que participaron en la Segunda Guerra Mundial. Los análisis realizados a los soldados le llevarían a descubrir que las personas de una u otra forma tendían a recrear experiencias desagradables, lo cual al final violaría todo principio de placer, de manera que al final la pulsión de muerte se opondría a la mera preocupación por la ganancia de placer empujando al individuo a un retorno de todo lo inorgánico e inanimado (Sánchez, 2013).

Por otro lado, el filósofo Phillip Mainländer en su obra capital La filosofía de la redención, publicada en 1876, plantearía que en cada individuo se encuentra inmersa una fuerza, que este autor llamaría “voluntad de morir”. Esta fuerza estaría configurada desde la muerte de Dios, originando la pluralidad de lo físico y el sufrimiento en la parte moral. De forma que, si todo es sufrimiento y si el tiempo está ligado a la muerte de Dios y la espiritualidad, la única salida de liberación se daría a través del suicidio, ya que, en resumidas cuentas, todos los seres quieren en el fondo morir pues entienden que después de la muerte no hay nada, que finalmente no habría más sufrimiento que habría una liberación (Mainländer citado por Baquedano, 2008).

Aunque Freud no llega a las conclusiones radicales de Mainländer, si llegó a considerar que en el psiquismo no se almacena solo una tendencia a la vida, sino también a la muerte (Freud, 2011). Aunque sus pensamientos estuvieron más ligados al maestro de Mainländer, es decir, al pensamiento del filósofo alemán Arthur Schopenhauer, quien en su tratado El mundo como voluntad y representación postularía que lo que Kant denominaba como “cosa en sí” no era más que la “voluntad de vivir” manifestada por la naturaleza para conseguir el orden (Schopenhauer, 2009).

Existiría un principio metafísico que se manifiesta en el mundo fenoménico apareciendo en todos los estratos del mundo natural, hasta hacerse deseo consciente únicamente en el hombre. De ahí Schopenhauer explicaría que todos los seres buscan propagar la vida a través de la interacción con otros seres, ya que, por ejemplo, el amor no es más que el juego de la voluntad que empuja a los individuos a copular para generar supervivencia. Por esta razón Schopenhauer consideraría que aquellos espíritus que ponen todas sus fuerzas en el amor son los más valiosos, ya que estos son objetos de la voluntad para fines más altos en lo tocante al orden de la naturaleza (Schopenhauer, 2009).

Aunque el postulado del “eros” es muy similar a la “voluntad de vivir” postulada por Schopenhauer posteriormente Freud discreparía de solo una tendencia a la auto conservación llegando a postular una tendencia a la destrucción, no solo interna sino externa (Freud, 2003). Aunque Schopenhauer haya sido conocido como el filósofo del pesimismo este no entiende a la voluntad como destrucción, sino como el orden implantado en la naturaleza que no se preocupa por algo tan obsoleto como el individuo, sino que tiene fines más universales, orden que es necesario para propagar la vida (Schopenhauer, 2003).

Sin embargo, un discípulo de Schopenhauer llegaría a plantear una tendencia a la muerte de todo lo vivo, este autor crea una antinomia de la “voluntad de vivir” proponiendo en su lugar la “voluntad de morir” como destino del hombre, afirmando a la larga que la filosofía de la redención no es solo la confirmación del budismo y del cristianismo puro, sino la verdadera esencia de todo conocimiento, al traer consciencia de los individuos de la caída profetizada como destino del mundo (Mainländer citado por Pinto, 2012).

Sería esta una visión de redención en parte muy similar a la de Freud pues no se puede negar que tanto en la noción de pulsión de muerte como en la voluntad de morir hay muchos parecidos, sin embargo, Freud no vio el suicido como una forma de redención, de hecho, tampoco lo hizo Schopenhauer quien reprobó el suicido, ya que, en este acto no se niega la voluntad, sino que por el contrario se incrementa (Schopenhauer, 2003).

Si bien hasta acá no se puede pasar por alto la antinomia cometida por Mainländer quien decide morir por un argumento ontológico contradiciendo a su maestro en lo tocante al suicido ya que para este pensador la liberación se da únicamente extinguiendo el ser, de forma que su mirada se torna radical al sostener la imposibilidad de la felicidad y del bienestar, pues todo acto hasta el más efímero conlleva a un ciclo de sufrimiento del cual el ser humano se hace esclavo y la única liberación posible se patentaría solo con la muerte al igual que el suicido del ser primigenio (Pinto, 2012).

Schopenhauer, Freud y Mainländer

Según Volpi (2003) la palabra nihilismo describe aquella doctrina filosófica que sostiene la imposibilidad del conocimiento, llegando a la conclusión que la vida no tiene ni propósito ni valor. El nihilismo está ligado a la filosofía de Schopenhauer, quien sostendrá que este mundo es el peor de todos los mundos posibles a causa de que el hombre es empujado continuamente por una voluntad ciega e irracional (Schopenhauer, 2003).

La descripción que realizó en un primer momento Schopenhauer con respecto a “la voluntad de vivir” la tomo a partir de la lectura que hizo del criticismo de Kant sobre todo a lo mencionado por el filósofo de Königsberg en la primera crítica, sobre la imposibilidad de conocer el noúmeno o cosa en sí. De ahí, partiría Schopenhauer para postular un principio metafísico que denominó “voluntad de vivir” entendido como una esencia cuyo correlato es el mundo de los fenómenos. Sería a fin de cuentas la voluntad la causante de que este mundo sea el peor de los mundos posibles, ya que, la existencia humana es una constante pendular entre el dolor y el tedio.

Sin embargo, aunque Schopenhauer vea este mundo como el peor del mundo posible, el filósofo desarrollaría a la larga tres vías de escape del sufrimiento. Para esto, propone en primer lugar la contemplación desinteresada del arte, en segundo lugar, la práctica de la compasión como núcleo de su ética y finalmente la tercera gira alrededor de la vida ascética como renuncia a la vida. De estas tres vías se desprende que el filósofo no aprueba el suicidio como forma de escape ya que el propósito del ser humano es vencer a la voluntad más que terminar cediendo ante ella (Schopenhauer, 2003).

La descripción de la “voluntad” para Schopenhauer no se refiere a la mera facultad de querer, ya que en este pensador se hace mucho más prolífica, puesto que, lo que empuja todo en la vida sería una “voluntad de vivir” que desencadena la supervivencia necesaria para el hombre en todos los aspectos de su vida, pues todo comportamiento hasta el más efímero, estaría regido por las coordenadas de la voluntad que no se refiere simplemente a la mera facultad de querer, sino a una fuerza metafísica capaz de objetivarse y manifestarse en el mundo fenoménico, por medio de la representación (Schopenhauer, 2009).

Años después de la muerte de Schopenhauer ocurrida el 21 de septiembre de 1860, en el año de 1920, el médico vienés Sigmund Freud describiría la pulsión de muerte a partir del análisis realizado a personas que habían participado en la guerra, dándose cuanta para su sorpresa que los individuos tendían a recrear situaciones aversivas en sus vidas. Tal descubrimiento llevo a pensar que los individuos no buscan meramente el placer, sino que plantean elevarse o por mejor decir traspasar determinado estado con el propósito de unificarse finalmente con la nada. Tal tendencia a la nada sería similar a lo expresado por el budismo y el cristianismo puro, puesto que, las dos doctrinas proponen el aniquilamiento del ser por medio de la renuncia a la vida. Esto tal vez describiría, aunque no de forma fidedigna, la necesidad inconsciente de los seres que al parecer buscan el sufrimiento como una forma de redención (Pinto, 2012).

Llevado por la fatalidad de la existencia el trágico Philipp Batz llega a plantear una antinomia frente a la filosofía de Schopenhauer influenciado por el capítulo IV del “mundo como voluntad y representación” interpretando la “voluntad de vivir” como la “voluntad de morir” llegando a plantear, que la vida no es más que una máscara de las verdaderas intenciones del ser humano que es la muerte y que todo en el universo está configurado a la extinción a causa del ser primigenio que creo este universo a partir de su destruición, y por ende, cada ser del universo a partir de la iluminación de su consciencia, poco a poco ira entendiendo que lo mejor es cometer el acto suicida, puesto que, con ello se completaría el cese inmediato de sufrimiento y la consecución final de la redención (Baquedano, 2008).

Además, el filósofo Mainländer sostendrá unos aspectos similares a Schopenhauer en lo tocante a aquella afirmación que dicta que todo el mundo vive de apariencias, puesto que, es imposible ver las cosas tal cual son, sino que vive en una constante representación (Pinto 2012). De modo que, si todo es apariencia, a causa de la pluralidad, sería la unificación con la nada la salida a la trágica desesperanza que azota al ser humano en todos sus caminos. Y por ende la única filosofía verdadera seria aquella de la inmanencia, negando aquello dictado por Kant del posible conocimiento del principio divino, de esta forma en la filosofía de la redención se defendería el ateísmo científico, puesto que, la esencia de Dios es incognoscible y los seres conocerían a través del tiempo que lo único verdadero es la extinción (Baquedano, 2008).

Parece curiosa toda esta teleología de la existencia, puesto que, Mainländer partiría que los individuos existen a parir de la muerte de Dios, contrario a lo dicho años después el filósofo alemán Friedrich Nietzsche sobre que fue “El hombre quien mato a Dios” (Nietzsche, 2008). Sobre la extinción, Mainländer afirmaría que el propósito del ser humano está en organizar las partículas y reintegrarlas a la unidad primigenia a través del aniquilamiento de la consciencia y no como sostenía Kierkegaard a través del humor medio del humor (Kierkegaard, 2017).

Concluyendo, se visualizará que el filósofo alemán Mainländer no solo llevo sus consideraciones de forma teórica, sino que literalmente acabo con su vida. De hecho, ciertas circunstancias vividas durante su infancia, como el suicido de algunos de sus familiares pudieron influir en ciertas de sus consideraciones, quizá también la muerte de su madre, desencadenando que este Hegesias moderno se sumergiera en la lectura de los clásicos. Otro dato fundamental de su vida fue su iniciativa de hacerse soldado con el propósito de encontrar la muerte, aunque no consiguió su cometido pues regresaría a su casa en Ofenbach casi en bancarrota decidido a escribir los últimos capítulos de su obra capital la filosofía de la redención.

Adelantando a Freud, este pensador hizo consciente aquello oculto en el interior que pugna por aparecer a través del curso de la existencia, lo llamativo es que a través de su determinación teutónica decide poner fin a su vida llevando el argumento ontológico hasta sus últimas consecuencias.

La filosofía de la redención

Esta obra está estructurada en seis partes que son: analítica de la facultad cognoscitiva, física, estética, política, metafísica y un apartado de las doctrinas de Kant y Schopenhauer. En estos apartados Mainländer se propone hacer una revisión y una complementación de las doctrinas de Kant y Schopenhauer. En el primer capítulo titulado como “analítica de la facultad cognoscitiva” intentara dar una explicación a los procesos del conocimiento (sentidos, ideas, cosa en sí, los límites de la percepción y el conocimiento a través de la percepción). En el segundo capítulo, Mainländer intentará introducir el concepto de voluntad dentro de las ciencias físicas donde disertará sobre la vida abarcando lo vegetal, lo animal y lo humano intentando encontrar una “teoría del todo” filosófica. En el siguiente capítulo disertará sobre la estética donde se propondrá dar a entender por qué el arte y el goce estético no dan sentido a la vida, ya que, no son suficientes para compensar el vacío de la existencia contradiciendo en este punto a Schopenhauer para quien el goce estético significa un cese de la voluntad por lo menos de en un corto tiempo. En el siguiente capítulo dedicado a la ética expondrá sus ideas en lo tocante al bien y al mal el trato del hombre con sus semejantes, deduciendo que lo mejor es que el hombre se abstenga de traer más seres al mundo a causa de la constante agitación que hay en todos los seres. En el siguiente capítulo estará centrado sobre la política, donde será partidario de la consecución de un estado ideal intentado defender las pretensiones de los movimientos obreros en aras de que haya una equidad y por consiguiente exista un estado ideal, en donde la mayoría de los ciudadanos tengan las mismas comodidades materiales lujos y tiempo para que germine la idea de la aniquilación total.

Para Mainländer cuando suceda que todas las personas tengan las mismas comodidades materiales habrá un cambio de consciencia, hacia aquello de que la no existencia es mejor que la existencia. Este pensamiento es en resumidas cuentas el desear que todo el mundo se haga millonario para que todo lo exterior pierda su atractivo, pues al no quedar nada por hacer solo quedaría el exterminio. Finalmente, el ultimo capitulo se titula “metafísica” donde se abordará la aparición del universo a través de la muerte de Dios y la aparición de todos los seres que de forma individual llevan “la voluntad de morir”. Para finalizar, se evidencia como este pensador es un puente entre la filosofía de Schopenhauer y la Nietzsche, sin embargo, su filosofía ha sido olvidada quizá porque parece una filosofía demasiado radical desesperanzadora y porque a nadie le gustan las malas noticias (Pinto, 2012).

Conclusiones

Cuando se aborda a Freud a partir de lo planteado sobre la pulsión de muerte se llega a reflexionar acerca del placer y no solo de este sino de la tendencia primigenia que va más allá de todo placer, que a la larga en resumen sería el encuentro del individuo con la nada o por mejor decir con el vacío. El encuentro con la nada o de la tendencia del individuo a la autodestrucción conocido como la pulsión de muerte es lo que se analiza en este artículo en relación a un filósofo no muy conocido de cuna alemana llamado Phillip Batz, ya que este autor expondrá primero que Freud una tendencia inconsciente de todos los individuos a la auto aniquilación. Pues a partir de su postulado la “voluntad de morir” se llega a desprender todo un sistema filosófico diferente al planteado por Arthur Schopenhauer.

Por otro lado, en este artículo algunos conceptos como la voluntad pudieron no ser muy claros por eso se hizo necesario exponer de forma más o menos resumida los pensamientos de Schopenhauer, Mainländer y Freud, sin embargo, siempre teniendo presente que el autor Mainländer es el punto central sobre lo que recae un análisis desde la postura freudiana, aunque no solo se partiría del punto de vista freudiano sino que también de la mismísima visión de Mainländer en lo tocante a la exposición de una tendencia que empuja al individuo a la muerte ya que el concepto de “la voluntad de morir” se hace fundamental en miras de lograr hacer una comparación entre los dos autores teniendo presente la antinomia de Mainländer frente a la filosofía de Schopenhauer y finalmente las consideraciones sobre la búsqueda incesante del ser por el exterminio.

Referencias bibliográficas

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VOLPI, F. (2005). El nihilismo. Traducción de Cristina del Rosso y A. Vigo. Buenos Aires: Editorial Biblos.

Discusión de los factores endógenos del desarrollo local sustentable en la gobernanza de los recursos y servicios municipales

Gerardo Arturo Limón-Domínguez
UPN, Chihuahua (México)
Margarita Juárez-Nájera
UAM, Azcapotzalco (México)
José Marcos Bustos-Aguayo
UNAM, Zaragoza (México)
Bertha Leticia Rivera-Varela
UNAD, CDMX (México)
Cruz García-Lirios
CEPS, Cuernavaca (México)
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Resumen

El desarrollo local, entendido como un balance entre demandas y recursos, desafíos y capacidades, supone escenarios de negociación, mediación y responsabilidad social compartida. En tal sentido, el propósito del trabajo es discutir las relaciones entre espacios, habitus y capacidades con la finalidad de vislumbrar horizontes de investigación que contribuyan al estudio del fenómeno. Se incluye una revisión de la literatura, el procesamiento de hallazgos, una propuesta de modelación y la discusión con otras iniciativas.

Palabras clave: Desarrollo local, sustentabilidad, cogobierno, modelo, Delphi

Introducción

El desarrollo local sustentable, entendido como un proceso de cogobierno, cogestión y corresponsabilidad que considera a los recursos y a los servicios como comunes, es el objeto de estudio e investigación del presente trabajo y el objetivo del presente trabajo es establecer un modelo de complejidad, considerando la información publicado en repositorios internacionales.

El desarrollo local sustentable supone un escenario de cogobierno de conflictos, libertades, oportunidades, capacidades y responsabilidades de gestión como de autogestión orientado hacia la conservación de espacios y especies (Carreón et al., 2016).

En el marco de los efectos del cambio climático sobre la salud pública ambiental, los gobiernos locales han implementado políticas y estrategias para reducir tales efectos, pero la gestión y la administración ha sido preponderantemente estatal, excluyendo a los ciudadanos o en el mejor de los casos confinándolos a participar en la evaluación del desempeño de instituciones o funcionarios, soslayando los derechos que garantizan y obligan a la sociedad civil a proponer y discutir con sus autoridades un futuro común (García, 2013).

En consecuencia, las propuestas de autogobierno, autogestión y autoadministración de los recursos naturales y los servicios públicos se han edificado contraponiéndose a las leyes, instituciones y decisiones estatales, aún y cuando los medios de comunicación han difundido a la corrupción política como el obstáculo para el desarrollo local sustentable (García, Carreón y Hernández, 2016a).

Por consiguiente, desde la academia es menester la integración del autogobierno con la rectoría del Estado en materia de cogobierno, cogestión y coadministración de los recursos naturales y los servicios públicos a fin de reducir el impacto del cambio climático en la salud pública ambiental (García et al., 2012).

Teoría del desarrollo local sustentable

Los marcos teóricos y conceptuales que explican el desarrollo local sustentable son: 1) teoría de las espacialidades, 2) teoría de los habitus y 3) teoría de las capacidades (Bustos, Ganga, Llamas y Juárez, 2018).

La teoría de las espacialidades, para los fines del presente escrito, refieren a la explicación de la fetichización de espacios a los que se les atribuye un poder que los diferencia como es el caso de residir o aspirar residir en la ciudad con respecto a la periferia o al campo (Sánchez, Hernández, Martínez, Villegas y García, 2018).

Es así como una espacialidad supone una atribución desmedida de privilegios con respecto a procesos, cosas, objetos o personas. De esta manera, la fetichización de los espacios genera la exclusión de personas, aunque también se excluyen especies, espacios, cosas, procesos u objetos por el simple hecho de atribuirles un sitio fuera de una urbe (García, Carreón y Hernández, 2016b).

Sin embargo, la teoría de la espacialidad no advierte que tales atribuciones de poder a los espacios urbanos devienen de habitus tanto heredados como aprendidos. Este es así porque las disposiciones de quienes residen en urbes son transferidas de generación en generación y se moldean en la interrelación familiar, escolar o laboral (Juárez, Limón y García, 2018).

De esta manera, la exclusión a partir de la atribución de una superioridad a las urbes, sintetizada en las percepciones de la calidad de vida o la estética residencial, es una disposición negativa hacia todo aquello que no esté en la ciudad, pero también es una disposición que se aprende (García et al., 2013).

Al interactuar, los residentes de una urbe desarrollan habilidades y conocimientos en torno a lo que consideran servicios de seguridad y confort que los llevan a enaltecer su elección de residencia con respecto a quienes residen en espacios sin servicios que consideran esenciales como pavimentación, alcantarillado, drenaje o potabilización (García et al., 2014).

Ambos habitus, heredados y aprendidos explican la elección de un habitad, una estancia de residencia, así como una travesía hacia el confort y un retorno al lugar de primera residencia, pero no explican el aprovechamiento de oportunidades de compra o venta de casa residencia, ni el esparcimiento o entretenimiento que supone el turismo solidario o la búsqueda de empleo o estudios en las urbes (García et al., 2016).

La teoría de las capacidades advierte que los servicios públicos; salud, educación, empleo, vivienda o entretenimiento, aparentemente distintivos de una urbe con respecto a la periferia o el campo, son producto de las habilidades y los conocimientos que un residente desarrolla a partir de una lógica de escasez o abundancia (Rivera, Limón, Sandoval y García, 2018).

La lógica de la escasez no sólo explica la ineficiencia e ineficacia de la rectoría del Estado, la ilegitimidad de sus políticas urbanas o la nula efectividad de sus estrategias sino, además advierte que, en un contexto de austeridad o contingencia, los residentes se organizan para hacer frente a la crisis de desabastecimiento, aunque animados por la idea de que conservarán los recursos naturales para sobrevivir a la ingobernabilidad creciente (García et al., 2017).

En contraste la lógica de la abundancia, aunque refiere a una serie de creencias acerca de que el entorno natural es abundante y de que los residentes deben optimizar tales recursos, plantea el desarrollo de habilidades y conocimientos necesarios para importar de otros lugares los recursos que se demandan (García, Valdés y Sandoval, 2016).

La lógica de la escasez supone una cooperación solidaria mientras que la lógica de la abundancia sugiere una competencia por los recursos del entorno inmediato y circunvecino (Hernández et al., 2014).

Por tanto, el desarrollo local sustentable, desde los enfoques revisados, refiere a percepciones de escasez o abundancia de recursos y su reflejo en la calidad de los servicios locales (Sandoval, Bustos y García, 2018).

Estudios del desarrollo local sustentable

El trabajo se inscribe en el humanismo desarrollista (libertades, capacidades y responsabilidades), el constructivismo estructuralista (habitus, capitales y campos) y el urbanismo marxista (espacialidades); a) libertades, capacidades y responsabilidades para la reapropiación de la ciudad (espacios y recursos hídricos); b) habitus, capitales y campos en los que se gestan los conflictos por la redistribución de los recursos y los espacios de la ciudad (acuíferos, redes y pipas); c) espacialidades para la gobernanza de los recursos locales de la ciudad (conciencia para la distribución equitativa del agua).

La proximidad de los conceptos a los estilos cotidianos permitirá discutir la importancia del sistema político de gobernanza en referencia al sistema económico de ecociudad. En tal sentido, es menester abrir el debate en torno a la inclusión social a través del derecho a ciudad, principalmente a los recursos naturales y esencialmente a los recursos hídricos como elementos de desarrollo sustentable local (Juárez, García, Bustos, Sandoval y Molina, 2018).

La ciudad como un escenario de símbolos, significados y sentidos en torno a los cuales se representan las asimetrías entre las políticas públicas y los estilos de vida citadinos. La ciudad es un escenario de recursos que incrementan capacidades, pero también aumentan las responsabilidades (Valdés, Bustos y García, 2018).

Los estudios relativos a los servicios inmobiliarios; espaciales y tecnológicos señalan que la dimensión de las casas habitación y la tecnología de sus instalaciones, al ser cada vez más reducidas las primeras y más automatizadas las segundas, facilitan la captación fluvial y el reciclaje, pero inhiben el almacenamiento y reutilización de agua. La capacidad de provisión parece incentivar la irresponsabilidad del derroche de agua (Llamas, Bustos y García, 2018).

La interrelación entre recursos, servicios, escenarios, habilidades, conocimientos y responsabilidades que harían necesario un sistema de gobernanza suponen un equilibrio entre los factores mencionados este regulado por el Estado, supervisado por la ciudadanía y financiado por el mercado (Juárez, Bustos y García, 2018).

Sin embargo, a partir de un marco político desarrollista en el que las libertades darán paso a las capacidades y éstas a las responsabilidades. Tal proceso parece inhibirse dada la escasez de los recursos naturales en las ciudades. Es decir, la disponibilidad de los recursos, al ser un hecho objetivo más que subjetivo, influye en los estilos de vida de los usuarios que habitan las ciudades. Tal fenómeno de escasez activa políticas públicas que buscan abastecer de recursos a un sector social en detrimento de otro (García, Juárez y Bustos, 2018).

En respuesta a la exclusión o marginación de los servicios públicos, la población segregada construye habitus intuito, adopta estilos de vida desde los cuales se confrontarán simbólica y activamente con las autoridades. Las protestas, cierres, mítines, manifestaciones, marchas confrontaciones físicas o verbales son el resultado de la escasez de recursos, las políticas públicas y los estilos de vida o habitus de la ciudadanía (García, Bustos y Sandoval, 2018).

Los estudios en torno a los estilos de vida en las urbes en materia de desabasto, ahorro y reutilización de agua muestran que una disponibilidad inferior a los 50 litros diarios por persona incrementa la austeridad, pero aumenta las confrontaciones con las autoridades locales; secuestros de pipas, cierres de avenidas, boicots a redes y tomas clandestinas. La ciudadanía segregada de los espacios hídricos y los servicios públicos, desarrollan habilidades y estrategias para evidenciar la situación en la que se encuentran, manifestar su indignación y apropiarse de espacios (García, 2018).

En el marco de los conflictos hídricos entre autoridades y usuarios, los estilos de vida ciudadanos en una situación de escasez son una consecuencia de las políticas públicas. La ciudad es un campo de interrelación entre capitales y hábitos socialmente constituidos. De este modo, los capitales económicos y políticos están confrontados con los capitales naturales y ciudadanos. Es decir, el mercado y el Estado requieren de acuíferos que abastezcan la industria y los servicios privados como públicos de la ciudad, empero la disponibilidad de agua, a través de la recarga de acuíferos, es cada vez menor a los estándares internacionales o los registros históricos nacionales. Tal escenario explica la emergencia de habitus o estilos de vida en los sectores vulnerables, marginados o excluidos (Amemiya, Valdés, Espinoza y García, 2018).

Sin embargo, los estilos de vida son coyunturales, emergentes e inherentes a un grupo o agente social. Es decir, ante una situación de escasez y desabasto, la austeridad subyace y de igual modo, desaparecería en una situación de sustentabilidad hídrica en la que la recarga de los acuíferos garantizaría el desarrollo humano y local de las demarcaciones de una ciudad. Tal planteamiento, es insuficiente si se requiere entender el proceso histórico que llevó a las ciudades a concentrar los recursos, servicios, estilos de vida y capacidades (Quintero, García, Rivera, Sandoval, Figueroa y Molina, 2018).

La ciudad como un escenario simbólico en el que se materializan las relaciones de producción. La ciudad concentró las relaciones económicas asimétricas entre las clases dueñas de los medios de producción y la fuerza laboral. En este sentido, la ciudad es un escenario de producción industrial más que de servicios ya que las relaciones asimétricas entre burguesía y proletariado prevalecen sobre otras relaciones asimétricas. Por ello, la conciencia del espacio es menester ya no para apropiarse de la fábrica, sino de la ciudad que la alberga. El derecho a la ciudad sería la extensión del derecho a una relación de producción simétrica (García, 2018).

Si la fuerza laboral sólo se apropia de los medios de producción, los espacios serían únicamente un accesorio de la lucha de clases más que un elemento constitutivo de las diferencias entre dichas clases (Juárez, Bustos, Quintero, García y Espinoza, 2018).

La redistribución de los recursos y su impacto en el desarrollo humano, local y sustentable se explica desde las diferencias existentes entre individuos (sexo, edad, habilidades, educación, localidad) determinan las libertades que los individuos requieren para desarrollarse sostenidamente. En este sentido, las capacidades son conocimientos y experiencias derivadas de la interrelación entre las características individuales, los recursos y los espacios. A medida que los recursos escasean, las capacidades se ven diezmadas y los espacios son escenarios de conflictos ya que el Estado limita las libertades para garantizar una distribución proporcional de los recursos (Rosas, Goméz y García, 2018).

En el caso del agua, las capacidades juegan un papel fundamental ya que el uso cotidiano del agua implica el desarrollo de estilos de vida o habitus que pueden ayudar a contrarrestar la situación de escasez y desabasto. En tal sentido, la explicación de las discrepancias entre las políticas locales de abastecimiento de agua y las acciones de autogestión, cierre de avenidas, intervención de redes, secuestro de pipas y boicots al sistema son el resultado de transformaciones de los recursos y espacios a los que un sector de la ciudadanía no tiene acceso (García, 2018).

Si las capacidades y los habitus son indicadores de los conflictos entre las expectativas de la ciudadanía y las decisiones públicas, entonces es fundamental la reapropiación de los espacios para el debate sobre el derecho a la ciudad, sus recursos y sistemas de abastecimiento como de distribución hídrica.

En tal sentido, la categoría de poder para explicar las diferencias entre las relaciones de producción simbólica y material. La ciudad se erige como un símbolo de poder que homogeniza las relaciones de producción porque las condiciones materiales para la misma ya están pre-establecidas espacialmente. Es decir, las relaciones espaciales, son relaciones de poder, pero no relaciones comunicativas o discursivas, sino materiales, aunque su fetichización las hace parecer como objetos tangibles, pero sólo a nivel discursivo, tales relaciones podrían transmutarse (Molina, García y Bustos, 2018).

El fetichismo del espacio como mercancía desvirtúa el principio según el cual las condiciones materiales de existencia determinan la superestructura ideológica. Esto es así ya que el enaltecimiento de los objetos es inherente al valor de su uso. El espacio, real o simbólico tendría un valor de uso, pero no de cambio, aunque lo interesante de su fetichización está en que indica el grado de alineación a las relaciones de producción capitalistas sobre cualquier otro tipo de relaciones en la que los espacios no fuesen transformados en mercancías.

En cierto modo, las capacidades y los habitus serían precedentes a la alineación y estarían indicadas por su grado de representación fetichista del espacio. Si las capacidades y los habitus son habilidades circunscritas a los recursos y espacios, entonces la alineación sería el resultado de la escasez de recursos y la distribución asimétrica de los mismos. La escasez de agua fetichizada en desabasto supondría la emergencia de habilidades de ahorro o habitus de dosificación, pero tal proceso inhibiría la representación del conflicto y cambio social. es decir, la escasez, desabasto, confrontación o boicot indican un seudo-conflicto ya que es resuelto por abastecimiento de pipas, la distribución de garrafones, la provisión regular de agua o el otorgamiento de vales para la compra de agua. Las contradicciones existentes entre las políticas públicas y los estilos de vida, derivadas de la demanda del mercado farmacéutico, refresquero o cervecero, son reducidas a relaciones de distribución más que de producción o apropiación de espacios.

La fetichización del espacio impide observar las diferencias entre las relaciones sociales y la estratificación de las mismas a partir de mecanismos de segregación espacial y económica. Por ello es menester considerar como un complemento sociohistórico a las categorías de habitus y capacidades las cuales son a-históricas por considerarlas emergentes o subyacentes a la ausencia de libertades o la generación de conflictos abstractos entre la estructura (políticas públicas) y la agencia.

Los sistemas de gobernanza de los recursos naturales, principalmente los hídricos a los estilos de vida de los usuarios en referencia a las políticas públicas de oferta de agua y abastecimiento irregular. En tal sentido, la reconceptualización de los sistemas de gobernanza local permitirá una mayor equidad entre los sectores a través de un marco jurídico normativo de derecho a la ciudad en lo general, los recursos naturales y servicios públicos en lo local y el confort del agua en lo particular.

No obstante, la urgencia de un sistema político más justo en torno a la ciudadanía de las urbes, los proyectos de ecociudad son multidimensionales y en dicha diversidad estriba su complejidad (García et al., 2017).

El concepto ecociudad es multidimensional. Ha sido entendido como un sistema económico, político y social para reducir la huella ecológica de las generaciones antecedentes en referencia a las capacidades de las generaciones precedentes, un espacio delimitado a un millón de habitantes, cuyas actividades son la agricultura y la industria en función de la disponibilidad hídrica, aunque escenario de conflictos, el reciclaje se plantea como su principal instrumento de desarrollo (García et al., 2013).

El concepto de ecociudad está relacionado con otros de índole sociohistórica. Aunados a las categorías de libertades, capacidades, responsabilidades, habitus, capitales, campos y espacialidades, los conceptos de gobernanza, segregación, sustentabilidad, centralidad, inclusión, periferia y plusvalía permitirán conceptualizar la problemática de escasez, mercadocracia y desabasto en la demarcación de estudio (García et al., 2014).

Si se consideran los conceptos esgrimidos, un sistema de gobernanza orientado a la ecociudad es opuesto a la segregación vía la relocalización de sectores sociales a partir de la naturalización de su exclusión, pero está más próximo al desarrollo local ya que el termino sustentabilidad incorpora al sistema de gobierno como rector de los recursos y servicios de la ecociudad. Antes bien, un sistema de gobernanza se gesta en localidades pequeñas tales como el barrio o la periferia hasta extenderse al centro de la ciudad. Es así como los indicadores de ecociudad serían aquellos relacionados con la sustentabilidad e inclusión. En este sentido, los estudios en torno a los proyectos de sustentabilidad y ecociudad parecen demostrar la viabilidad de los términos a partir de indicadores heterogéneos (García et al., 2016).

Los estudios latinoamericanos en torno a la escasez, la mercadocracia y las políticas públicas de los recursos hídricos en las ciudades han utilizado diversos instrumentos para medir los indicadores de sustentabilidad hídrica local. El manejo de los recursos hídricos; la apropiación étnica del espacio urbano; la densidad poblacional como factor de sustentabilidad residencial; la identidad nacional como argumento de diseño de las edificaciones; el reordenamiento a partir de la inclusión y exclusión espacial, las políticas de turismo bi-oceánico periurbano; la percepción de riesgo periurbano; la segregación de las plazas públicas y la representación de la ciudad según estratos sociales son ejemplos de la relevancia empírica de estudiar la escasez, mercadocracia y políticas públicas en torno a los recursos hídricos de la Ciudad de México (García et al., 2014).

Los estudios empíricos respecto a la sustentabilidad y ecociudad han incorporado la dimensión simbólica y representacional de quienes consumen los recursos y por tanto evalúan los servicios públicos. De este modo, los estudios se han enfocado en el impacto de las políticas públicas sobre los estilos de vida de los pueblos originarios, comunidades, barrios y localidades periurbanas en referencia a la centralidad y el ordenamiento territorial (Hernández, Martínez, Duana y García, 2018).

En tal proceso, los estudios cualitativos han sustituido a la cuantificación de los espacios, los instrumentos tales como planos, registros y mapas han sido sustituidos por entrevistas a profundidad. La indagación de las relaciones espaciales y los recursos naturales ahora han incorporado las representaciones de los servicios públicos como elemento fundamental del sistema de gobernanza a través del establecimiento de tarifas por los servicios urbanos (Carreón et al., 2016).

Las relaciones de apropiación, transformación y distribución de recursos y espacios en su proceso de desarrollo incentivaron la diferenciación de las clases sociales. A medida que las diferencias se exacerbaron, la segregación de los espacios resguardó las diferencias apropiativas y transformativas al mismo tiempo que enalteció las diferencias distributivas de los recursos, principalmente los hídricos. Tal proceso confrontó a las políticas públicas frente a los estilos de vida privilegiando las demandas del mercado (Hernández, et al., 2014).

En torno a la situación de escasez y desabasto generada por las políticas públicas que se ajustaron a las demandas del mercado, los sectores marginados, excluidos y vulnerables desarrollaron habilidades, conocimientos y estrategias de apropiación de espacios (acuíferos, instalaciones, redes) para abastecerse y confrontar a las autoridades por la regularización del servicio. En este marco, la transformación de los recursos hídricos fue delegada al gobierno federal y el cobro del servicio al gobierno local (García et al., 2012).

En este sentido, el desabasto de agua y el incremento de las tarifas orientaron los conflictos hídricos hacia la condonación de deudas, la implementación de medidores, la reparación de fugas visibles, el resguardo de instalaciones, el control de las manifestaciones y los acuerdos entre autoridades delegacionales con representantes de los usuarios. En contraste, las concesiones de los acuíferos, la tecnología de reciclaje y captación fluvial, la inversión en infraestructura, la detección de fugas imperceptibles, la contaminación y sobrexplotación de los acuíferos, las culturas del agua y la desregulación inmobiliaria fueron soslayadas como problemáticas que impiden la sustentabilidad de la ciudad (García et al., 2014).

En el marco de los proyectos de ecociudad y la evaluación de sus sistemas de gobernanza, principalmente políticas públicos en torno a los recursos naturales, esencialmente los hídricos, el Índice de Desarrollo Humano pretende observar, medir y comparar las libertades, capacidades y responsabilidades, pero en el mejor de los casos sólo registra la cantidad de bienes públicos que evidenciarían la sustentabilidad local. Por ello se requiere de un índice que describa la sustentabilidad con énfasis en los recursos hídricos en referencia a su disponibilidad, extracción, distribución, consumo, reutilización, reciclaje y tarifa como elementos constitutivos de un sistema de gobernanza local (García et al., 2016).

Método

Se llevó a cabo una investigación documental que consideró la literatura publicada de 1974 a 2018 en repositorios internacionales: Dialnet, Latindex, Publindex, Redalyc y Scielo, así como la inclusión de los conceptos “espacialidad”, “habitus” y “capacidad” (véase Tabla 1).

Tabla 1. Descriptivos de la muestra informativa

 

Espacialidad

Habitus

Capacidad

Dialnet

43

31

27

Latindex

32

26

19

Publiendex

25

15

10

Redalyc

16

8

5

Scielo

9

3

1

 

Fuente: Elaborada con los datos el estudio

La información seleccionada fue procesada a partir de la técnica Delphi, la cual consiste en la selección, síntesis e integración de los datos consultados. Para ello, se realizó otro estudio documental con una selección intencional de fuentes, asumiendo que su periodo de publicación ubica a la fuente informativa en un grupo selecto para discutir las relaciones entre las variables indicativas del objeto de investigación: un modelo para el estudio del desarrollo local sustentable (véase Tabla 2).

Tabla 2. Construcción de la matriz de análisis de contenido

Definición

Indicación

Medición

Interpretación

Espacialidad

Refiere al uso y a la apropiación de un contexto en función de su fetichización.

Datos relativos al uso y apropiación de espacios

-1 para información desfavorable al desarrollo endógeno, 0 para información desvinculada y +1 para información favorable

Altos puntajes refieren al desarrollo local a partir del uso y apropiación de espacios

Habitus

Alude a un quehacer simbólico heredado y aprendido con orientación hacia el desarrollo personal y colectivo.

Datos alusivos al aprendizaje de símbolos de desarrollo compartidos.

-1 para información desfavorable al desarrollo endógeno, 0 para información desvinculada y +1 para información favorable

Altos puntajes suponen un desarrollo endógeno a partir de oficios favorables al entorno

Capacidad

Supone la emergencia de habilidades, conocimientos y experiencias incentivadas por políticas de desarrollo endógeno.

Datos vinculados a los objetivos, tareas y metas alcanzadas de bienestar subjetivo y percibido

-1 para información desfavorable al desarrollo endógeno, 0 para información desvinculada y +1 para información favorable

Altos puntajes sugieren un desarrollo centrado en las experiencias, habilidades y conocimientos favorables al entorno.

Fuente: Elaboración propia

Jueces expertos evaluaron, calificaron y acreditaron los ejes y temas de la agenda investigativa sobre la temática, considerando los valores de vinculación o desvinculación de los datos. La codificación de los datos se procesó en el paquete de análisis cualitativo de datos (QDA por su acrónimo en inglés versión 4,0 ).

Resultados

Un modelo es una representación de las trayectorias de relaciones entre los factores esgrimidos en el estado del arte.

El desarrollo local sustentable, indicado por los campos de capacidad de libertades, espacios de capacidad de oportunidades, campos de fetichización de capacidades y espacios de capacidad de responsabilidad supone la construcción de un sistema de cogobierno, cogestión y coadministración.

Los campos de capacidad de libertad sugieren que, en el desarrollo local sustentable, los gobiernos promueven y garantizan los derechos económicos, políticos, sociales, laborales o sexuales en función de las habilidades y conocimientos de sus gobernados. En tal sentido, la relación entre gobernantes y gobernados se establece en campos de poder en los que ambos actores se influyen mutuamente.

Por consiguiente, los espacios de capacidad de generación de oportunidades se gestan en la medida en que entre los actores políticos y sociales dirimen sus asimetrías a partir del establecimiento de una agenda pública en la que los temas a gestionar y administrar son compartidos.

Empero, los campos de fetichización de capacidades advierten que si bien, las libertades y las oportunidades son más difundidos y protegidos en las urbes, ello no explica las diferencias entre la centralidad y la periferia o la semiperifería. En consecuencia, se gesta un apego hacia los recursos y los servicios urbanos.

Los espacios de capacidades de responsabilidad son resultado del cogobierno. Es decir, la conciliación de intereses entre las partes en conflicto. Por tanto, indican la cogestión y la coadministración al ser la corresponsabilidad un síntoma de gobernanza.

Consideraciones finales

El aporte del presente trabajo al estado del conocimiento estriba en el establecimiento de un modelo para el estudio del desarrollo local sustentable, pero el tipo de selección de la muestra, la búsqueda en repositorios nacionales y la técnica de análisis limitan el modelo, por lo cual se requiere una selección informativa en repositorios internacionales con una técnica de análisis más sofisticada como la minería de datos.

Tal estrategia permitiría la inclusión de marcos teóricos, conceptuales y empíricos relativos al desarrollo local sustentable como la movilización social, la acción colectiva, las esferas civiles y las redes ciudadanas en conflicto y concertación con sus autoridades.

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Competencias de la clínica en el ámbito educativo

Gabriela Prieto Loureiro
Máster en Psicología y Educación. Profesora adjunta del Instituto de Psicología Clínica en la Facultad de Psicología de la Universidad de la República (Uruguay)

.
Las conceptualizaciones sobre las competencias en el ámbito de la educación se encuentran intensamente discutidas a mediados de la década de los noventa, del siglo, pasado como una opción para mejorar los procesos de formación académica tanto en el nivel de educación básica como en la formación del técnico medio y la formación de profesionales con estudios de educación superior (Díaz Barriga, 2005).

Como señala Fernández Sacasas (2000), la educación superior en relación con las carreras vinculadas a la salud ha sufrido cambios profundos en cuanto a la metodología utilizada a efectos de su aprendizaje y de su enseñanza. Para este autor, las prácticas de enseñanza vinculadas a la clínica aparecen cada vez más centradas en el sujeto que aprende y esto se relaciona a su vez con las motivaciones para el aprendizaje y los Estilos de Aprendizaje presentes en los estudiantes.

A pesar de los cuestionamientos dentro de la enseñanza de la clínica y especialmente en el campo de salud, el aprendizaje por competencias ha ido desarrollándose a pesar de que muchas veces no se explicite en forma directa tal acción por parte de las instituciones de enseñanza superior. Cabe señalar que en la enseñanza de la clínica, así como en la educación en general, se observa el uso cada vez más frecuente de la enseñanza personalizada (Venturelli, 2003) por medio del uso de de tutores.

Por su parte, Parra y Lago de Vergara (2003) sostienen que en el ámbito de la salud, sus profesionales deben desarrollar dispositivos para atender un gran número de estudiantes, desarrollar destrezas a efectos del reconocimiento de problemas, de la obtención de datos y de la formación de su pensamiento para la toma de decisiones. En este sentido, autores como Barbier (1999) entienden que la acción dirigida a adultos que en el futuro ocuparán un lugar laboral, suele estar atravesada por la representación que se tenga de la profesión y del profesional. Para Barbier, el mundo de la formación actúa como transformador de capacidades y desarrollador progresivo de las mismas.

Otros autores (Ferry, 1997, Schön 1992) han definido la formación como vinculada a la forma de moldearse. Esta sería un estilo para actuar, para reflexionar y para ir moldeando esa forma. Ferry (1997) señala que cuando se habla de formación se hace referencia a la formación profesional y a la posibilidad de ingresar en condiciones de ejercer la práctica profesional. Así mismo, Souto (1999) considera que el acto pedagógico es producto de la interacción entre un sujeto que enseña y otro que aprende lo que está mediado por un tercer elemento que sería el contenido. Esta relación es para esta autora cognitiva a la vez que social y afectiva.

Otros autores, en cambio, jerarquizan en relación con la enseñanza de la clínica, la presencia de capacidades personales, de competencias y de aptitudes de tipo social que refieren a la convivencia e interacción con otros. Las competencias se van perfeccionando a través de una práctica y de la posibilidad de realizar una reflexión sobre la acción. (Irby 1995 y Hernández Aristu 1995, citados por Finkelstein y Gardey, 2004),

En este sentido, Lifshitz (2004) señala que el aprendizaje de la clínica no obedece a las estrategias usadas en otro tipo de aprendizaje y sostiene que no se logra el aprendizaje de la clínica solamente en base a memorización y lecturas. Este tipo de aprendizaje presenta, además, una mayor carga de los aspectos afectivos. Este autor, señala que los retos más significativos para la enseñanza de la clínica radican en la existencia de una estrecha vinculación entre teoría y práctica. Este autor considera que es necesario partir de la práctica para luego incorporar la teoría en la enseñanza de la clínica.

En su versión más elemental, la competencia clínica abarca la capacidad para acercarse al paciente, ganarse su confianza y lograr obtener de él la información pertinente; el dominio de los procedimientos para la práctica cotidiana y utilizar el razonamiento diagnóstico para tomar decisiones. (Lifshitz, 2004, p. 211)

Tal es el caso de otros autores que señalan que las calificaciones personales y las habilidades que presuponen la necesidad de competencias cognitivas para el saber, se crean a través de la práctica y de la posibilidad de reflexionar sobre la acción realizada. (Hernández Aristu, 1995, citado por Finkelstein y Gardey, 2004).

Otro autor que jerarquiza la reflexión sobre la acción en la enseñanza es Schön (1992) señalando que la acción debe ser acompañada de la reflexión. Considera que la reflexión es parte de la autonomía y la responsabilidad de un profesional. Schönn plantea que cuando se aprende el arte de una práctica profesional, se aprenden nuevas formas de utilizar diferentes tipos de competencias que ya se poseen.

Por su parte Andreozzi (1998) señala que a efectos de la enseñanza de la clínica se opera un régimen de alternancia entre el ámbito de la academia y el del trabajo profesional, lo que condiciona y limita el proceso de formación de los estudiantes. Para Parra y Lago (2003) en relación con la clínica vinculada al ámbito de la salud, los profesionales que en ésta se desempeñen deben incorporar destrezas para reconocer problemas, recolectar datos y poder dar cuenta de la toma de decisiones.

En este sentido, la pirámide de Miller (1990) contempla cuatro niveles. Dos niveles en la base de la pirámide, en los que el autor ubica los conocimientos (saber) y el cómo aplicarlos a casos concretos (saber cómo). Un nivel superior, en que ubica la competencia cuando ésta es establecida y desplegada en ambientes simulados, en los cuales el profesional clínico debe demostrar todo lo que sabe hacer. Por último, un nivel en la cima, donde se ubica el desempeño en la práctica real (hacer).

Por último, a partir del planteo de los diferentes autores mencionados, puede concluirse que la clínica exige poner en práctica habilidades y competencias específicas, que serán necesariamente diferentes a las desarrolladas en el contexto del aula tradicional.

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Disquisiciones sobre el uso y abuso de opiáceos y otros psicofármacos. El caso de Islandia

Inmaculada Jauregui Balenciaga
Doctora en psicología clínica e investigación. Máster en psicoeducación y terapia breve estratégica
.

Resumen

Toxicomanías, adicciones, dependencias. Todos ellos conceptos que intentan definir y diferenciar ente uso y abuso de un fenómeno todavía mal entendido, comprendido, explicado.

Psicofármacos, drogas, estupefacientes, psicotrópicos. Términos todos ellos que intentan definir y diferenciar toda una serie de sustancias que modifican, alterando el sistema nervioso, la mente, el cerebro, la personalidad, el alma. Tampoco se sabe bien.

No se sabe cómo definir el fenómeno, lo que hace realmente imposible su estudio, su investigación y aún mucho menos su comprensión, desde un punto de vista científico. Entonces, ¿cómo tratarlo?

El resultado de toda esta confusión resulta ser un confuso conglomerado de investigaciones, programas y tratamientos igualmente imposibles de evaluar.

Lo que parece estar cada vez más claro es la relación entre este fenómeno y las condiciones de vida postmodernas. Estilos de vida que demandan paliativos en forma de consumo de sustancias que a su vez originan problemas de salud pública que a su vez requieren de intervenciones globales.

Abstract

Toxicomanies, addictions, dependencies. All of them concepts that try to define and differentiate between use and abuse of a phenomenon still poorly understood, understood, explained, from a scientific point of view.

Psychopharmaceutical, drugs, narcotic psychotropic drugs. Terms all of them that try to define and differentiate a whole series of substances that modify, altering the nervous system, the mind, the brain, the personality, the soul. It is not well known either.

We do not know how to define the phenomenon, which makes it really impossible to study it, research it and even less understand it. So, how to treat it?

The result of all this confusion turns out to be a confusing conglomeration of research, programs and treatments equally impossible to evaluate.

What seems to be increasingly clear is the relationship between this phenomenon and postmodern living conditions. Lifestyles that demand palliatives in the form of substance use that in turn cause public health problems that in turn require global interventions.

Introducción

La definición de un problema es el paso fundamental y primigenio en cualquier investigación que quiera tildarse de científica. Si bien en ciencias sociales, sabemos que los criterios de cientificidad no pueden ser los mismos que en ciencias naturales, si se apela a un consenso porque lo que se busca es un sentido, no una verdad.

Llamar a las cosas por su nombre nos permite distinguir lo que es de lo que no es. Para ello, nos servimos de la descripción: descripción de características, de comportamientos. Sabemos  del carácter subjetivo impreso en la ciencia. Por ello, la objetividad no la ponemos en la verdad sino en entender la realidad tal y como se presenta y no como desearíamos que fuera.

Somos conscientes de que definir como problema cualquier fenómeno, es ante todo un hecho político y por lo tanto ideológico. No podemos abstraernos de la realidad. Y es que las instituciones, dotadas de un poder simbólico, no solamente seleccionan los “problemas” mediante procedimientos muy sutiles, sino que además facilitan la extensión social de determinados diagnósticos a partir de los cuales también serán definidas las intervenciones (Crespo y Serrano, 2016).

Definir conceptos como uso y abuso resulta extremadamente difícil por la falta de rigor científico de las definiciones y conceptos, esto es, falta de consenso y de sentido de realidad. Falla procedente también del uso indiscriminado de términos distintos y dispares como sinónimos, lo que lejos de consensuar confunde.

Quizás por ello, una buena descripción del fenómeno uso y abuso precedido de una serie de estudios sistematizados haya desembocado en un proyecto con resultados. Este parece haber sido el caso de Islandia.

Definiciones y complejidades

En general, en cualquier investigación que se jacte de rigurosa y científica, resulta fundamental la definición porque a partir de ésta, la investigación cobra un sentido. En parte, porque la definición viene respaldada por los hechos. Esto es, la definición representa el contenido real, la realidad vivida, experienciada. En ciencias, se trata de una abstracción que representa, por común acuerdo, lo que es una realidad (Bozzoli, 1961). Por otra parte, porque a partir de la definición, se podrán vislumbrar tratamientos eficaces que de otra manera, podrían dar pocos e ineficaces resultados.

El rigor científico pretende evitar la aleatoriedad, el sesgo, la ideología, para llegar así a un conocimiento científico de los hechos, eliminado el prejuicio y llegar a un juicio (Arendt, 1997). Es fundamental que cuando hablemos de fenómenos pertenecientes al campo de la realidad, de su fenomenología, sepamos de que estamos hablando exactamente, además de respetar el consenso de la comunidad científica.

Ahora bien, no vamos a pecar de ingenuos en cuanto a la eliminación total de prejuicios en los hechos científicos porque como ya lo demuestra la epistemología constructivista, estos no escapan a su propia construcción (Watzlawick y col., 2005). Los hechos tildados de científicos  son ante todo una construcción cultural (Latour y Woolgar, 1995). El lenguaje crea, conforma y transforma la realidad humana puesto que configura la percepción y la visión del mundo (Austin, 1981). Las teorías y discursos, más que explicar la realidad, lo que hacen es construirla. Son prácticas orientadas por toda una estructura social y cultural, que como tal, contiene elementos de poder y de control (del Olmo, 1996).

Particularmente en lo que respecta al uso y abuso de opiáceos y psicofármacos, nos encontramos en general con una gran nebulosa en torno a la rigurosidad de los conceptos, implicando en sus definiciones procesos de estigmatización, de medicalización, de poder, de ideología, de moral, de política, de economía, de marketing, entre otros. En este sentido, se hace difícil una construcción rigurosamente científica de estos términos. Esta falla impregna pues, tanto los intentos de comprensión ligados al fenómeno como los tratamientos.

Para empezar, debemos cuestionarnos qué significa uso y abuso y sobre todo reflexionar sobre quién los define. También debemos cuestionarnos a qué responde la utilización de términos, aparentemente sinónimos, para denominar un fenómeno, que por otra parte, no acaba nunca de ser consensuadamente definido y por tanto, validado.

Uso y abuso

Se define el uso cuando el consumo es ocasional, episódico o aislado, constreñido a ciertos acontecimientos, sin ocasionar dependencia ni habituación a la sustancia, ni repercusiones negativas en áreas importantes en la vida de la persona (Damín, 2017). Parece tratarse pues de un patrón de consumo sin consecuencias negativas para la salud y en donde no aparecen problemas individuales ni dependencia.

El abuso se define como el uso compulsivo, es decir, hay una dependencia y un estilo de vida asociado en torno a este tipo de uso (Cormier, 1993). El uso aquí viene determinado por la necesidad. Digamos que hay un patrón comportamental en el abuso, que ocasiona trastornos y dificultades físicas, destacando aspectos tales como la tolerancia, la abstinencia, el alto consumo, un deseo obsesivo o persistente, mal uso del tiempo, abandono de actividades, consumo continuado. Esta forma de uso desencadena un deterioro clínico significativo, afectando negativamente esferas de la vida como las relaciones sociales e interpersonales, las familiares, las laborales, entre otras esferas (Ibid).

El término abuso de sustancias se encuentra en el manual DSM-IV y se define como un trastorno consistente en un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos. Esta definición se asemeja a lo que en el CIE-10 aparece como categoría diagnóstica denominada uso perjudicial, fundamentalmente definido a partir del perjuicio en la salud que el consumo genera, es decir, que por las cantidades y la frecuencia generan consecuencias negativas tanto en la persona consumidora como en su entorno. Esta perspectiva parecer hacer hincapié en cuestiones cuantitativas.

Desde el cuerpo médico se define el abuso como “… el uso, normalmente por autoadministración, de cualquier droga, cuando se desvíe de pautas médicas o socialmente aprobadas dentro de la una cultura dada” (Jerome H. Jaffe en Szsaz, 1990, p. 30). Desde esta mirada, el abuso tiene que ver con la desviación de pautas sociales y médicas. Desde esta mirada, entendemos que la frontera entre uso y abuso está en la manera de administrarse, es decir, que si es autoadministrado, es abuso y si es médicamente administrado, se etiqueta como uso. En esta consideración no entran en juego ni la dependencia ni la degradación psicosocial de la persona, a pesar de que la pueda haber. Tampoco se hace alusión a la frecuencia ni las cantidades.

Lo que observamos en todas estas definiciones es la vaguedad de los términos utilizados que se prestan a interpretación. Plantean más interrogantes de los que resuelven: ¿dependencia?. Al respecto, dicha noción no está claramente definida la dependencia ni hay un modelo científicamente validado de la dependencia como patología. ¿Problemas individuales? El consumismo genera muchos problemas individuales, además de sociales, y no se considera abuso. ¿Consecuencias negativas para la salud? El uso prolongado de muchos psicofármacos tienen más consecuencias negativas para la salud que positivas como indican los prospectos, y sin embargo se considera uso. ¿Patrón desadaptativo? Ya David Rosenhan (1973) expuso las dificultades no solo de definir sino de distinguir entre un estado sano y uno enfermo y todavía hoy no se ha aclarado dicha diferencia. Sabemos por Benedict que los conceptos normalidad y anormalidad no tienen validez general. Y aunque la psiquiatría ha hecho de la adaptación a la realidad un criterio objetivo, sabemos también que no es un criterio exacto. Por ejemplo, muchos alemanes se hicieron nazis como forma de adaptación a la realidad pero ¿qué pasa si la realidad es generadora de locura o insania moral?. ¿Malestar clínicamente significativo? ¿Cómo se define este concepto? ¿Qué hay de la distinción entre clínico y subclínico?

En el caso de los psicofármacos, el hábito de autoadministración se va extendiendo y propagándose a nivel privado, por lo que es difícil poder diagnosticar, creándose además así una “toxicomanía a los medicamentos”, caracterizada por una búsqueda de efectos positivos en la socialización y la performance, totalmente diferente de la decadencia y desestructuración atribuida a la toxicomanía de las drogas (Ehrenberger, 2004). El abuso de psicofármacos, en este contexto, aunque genere dependencia y adicción, no necesariamente entraba la vida cotidiana del individuo. Es más, hay muchas personas que dependen de psicofármacos y otras sustancias para “bien” funcionar en el cotidiano. Este abuso se plantea como necesario por parte de los consumidores, para funcionar con “normalidad”. Por otro lado, gracias a la integración del psicotrópico como herramienta de autocontrol, el individuo se hace cargo personalmente del malestar social. De esta manera, el individuo se integra y adapta socialmente, además de favorecer una banalización de este tipo y forma de consumos. Esta forma de abuso puede generar dependencia pero no necesariamente una desestructuración psicosocial en la persona. En estos casos, estas personas también escapan al diagnóstico y por lo tanto, al tratamiento.

Al abuso también se le llama consumo problemático, definiéndose como un uso inadecuado en cuanto a su cuantía, frecuencia y finalidad (Damín, 2017). Para definir este tipo de uso también se utiliza la expresión “uso indebido” (Kierbel y Ciccia, 2013). Dudamos del rigor científico de conceptos tales como inadecuado o indebido, particularmente de la credibilidad, puesto que no se llega a un consenso comunicativo.

Lo que parece claro es que “el abuso de drogas, es un asunto convencional; por tanto, es una tema que pertenece a la antropología y la sociología, a la religión y al derecho, a la ética y la criminología” (Szasz, 1990, p. 31). Así pues, volvamos a los orígenes: la etimología.

El término abuso, del latín abuti, agotar, es una palabra compuesta del latin ab que significa lejanía, privación, separación y usus que significa uso. En este sentido podríamos afirmar diciendo que el término abuso significa un uso separativo, un uso alienante. También un uso que agota en el sentido de que priva y aleja. Aventurándonos más allá, podríamos finalmente deducir que el abuso es un uso que aleja del original significado de uso, una utilización que va más allá del uso, alejándolo cada vez más de aquella utilidad para la cual el fenómeno fue diseñado. Puede ser un alejamiento contextual en el sentido antropológico o puede ser un alejamiento en cuanto a frecuencia y cantidad del uso. Puede también ser un uso alejado de su forma original o incluso un uso que aliena de sí mismo. Un uso maniaco, delirante, errático, ilusorio. Así pues, para diferenciar entre uso y abuso, hay preguntas claves que debieran ayudar al diagnóstico y tratamiento como: ¿para qué se utiliza?, ¿cuál es el uso original? ¿cuál es la forma de usarlo? ¿hay una desviación en la utilización?, ¿qué efectos genera? entre otras. El abuso podría definirse como la perversión del uso. Usar hasta agotar, despareciendo su funcionalidad primaria. Usar hasta alterar la condición natural o cultural. Desde un punto de vista psicológico, la perversión refiere a una anomalía, a una desviación de una tendencia natural.

En consecuencia, estudiar el abuso y diseñar planes de tratamiento eficaces, requeriría estudios cualitativos en la población en general para poder diagnosticar como abuso a todo uso pervertido de todo tipo de sustancias que de alguna manera, alejen a la persona y la alienan, poco importa si es autoadministrado y administrado con receta; poco importa si la sustancia la adapta socialmente o la desestructura.

Hay otros conceptos que se entrelazan y solapan como el de dependencia y adicción (Valleur y Matysiak, 2003), sin que por ello, quede mejor reflejado el fenómeno de uso y abuso. Así por ejemplo, el abuso puede desembocar en dependencia, entendida como la necesidad de consumir una sustancia. La dependencia se define cuando no se puede dejar de consumir porque al hacerlo, emergen síntomas físicos y/o psicológicos desagradables de malestar. En la dependencia parece haber una pérdida de control y un impulso hacia el consumo. La dependencia puede ser física o psicológica. No obstante, la dependencia es una tendencia natural en el ser humano y por lo tanto no puede ser utilizada como sinónimo de patología o abuso. En todo caso debiéramos hablar de abuso como perversión de la dependencia, es decir, aquello que altera una dependencia sana y natural.

La adicción, del latín addictus, refiere a la condición de esclavo temporal hasta acabar de pagar su deuda, perdiendo temporalmente el estatuto de hombre libre (Jauregui, 2002). Y en este caso sobre el uso y abuso de sustancias, haría referencia a la condición de esclavo de una sustancia, perdiendo la libertad, esto es pervirtiendo el estado natural del ser humano, un estado libre. No obstante, el término adicción se aplica en nuestra sociedad solo a ciertas sustancias o actividades, dejando fuera otras tantas sustancias y actividades que podrían entrar perfectamente en la definición de adicción (Ibid).

La dependencia a ciertas sustancias etiquetadas de drogas, en sus inicios se llamaba toxicomanía, definiendo así a la dependencia tóxica como manía, termino acuñado para definir una enfermedad mental, en un principio asociada a la melancolía, posteriormente a la depresión y finalmente a la psicosis maniaco-depresiva o depresión bipolar, caracterizada por la euforia exagerada, la presencia obsesiva de una idea fija y un estado anormal de agitación y delirio (Luque y Berrios, 2011). Siendo la manía una de las fases de la psicosis caracterizada por una alteración del estado del ánimo de tipo eufórica. Se trata de un trastorno del ánimo caracterizado por la pasión y la obsesión compulsiva. Es una forma de locura (Pinel, 1998). En la época clásica se clasificaba manía a “la presencia de ira, agresión, excitación y pérdida de control. En ella se incluían entidades que hoy se identificarían con (… ) la intoxicación por drogas” (Luque y Berrios, 2011, p. 132). Pero este término también sufrió un cambio conceptual que se desarrolló a lo largo de los siglos XIX y XX, en parte por ser “una categoría demasiado amplia y general” (Ibid). A pesar de estas imprecisiones, podríamos extrapolar diciendo que el abuso de sustancias sería una forma de manía que hunde sus raíces en una depresión o melancolía, constituyendo una alteración o incluso podríamos decir que una desviación. En este sentido, si la manía sería entendida como una gran defensa contra la depresión (Klein en Soler, 1992), el abuso de sustancias opiáceas y psicofarmacológicas, por extensión, representan ese intento de defensa maníaco y evitante, de manera a bloquear el proceso madurativo con reminiscencias infantiles relacionado con la pérdida y el duelo del paraíso perdido: la unidad madre-infante. Es decir, el abuso de sustancias sería pues una defensa contra el reconocimiento de un yo separado, individualizado pero a su vez, necesitado en el sentido de dependiente, de relaciones más allá de sí mismo. Y aquí nos topamos con la herida narcisista y la aceptación de la ley. La pérdida de esa omnipotencia infantil alrededor de la cual gira el mundo. El abuso convierte a la persona en un ser incapaz de satisfacción y de deseo y por consecuencia, incapaz de acceder a su dimensión humana. El abuso no permite la ley, limitar el uso, construir un bastante, satis-facere. Y aquí se desliza la frontera entre el uso y abuso. El abuso de sustancias tóxicas sería ese intento de satisfacción plena e inmediata. Prohibición necesaria para el desarrollo de la civilización (Freud, 1981). Efectivamente, el abuso aparta del mundo exterior, encerrándose en una relación paradisiaca entre el sujeto y la sustancia.

Opiáceos y psicofármacos: problemas terminológicos

El término opiáceo es concretamente un adjetivo que se aplica a toda sustancia que deriva del opio. Opio refiere a una sustancia amarga y fuertemente olorosa obtenida del proceso de desecado de las cabezas de adormideras –planta harbácea- verdes con propiedades analgésicas, hipnóticas y narcotizantes (Seidenberg y Honneger, 2000).

El organismo “Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica” ANMAT, define psicofármaco a todo producto farmacéutico compuesto por sustancias psicotrópicas, utilizado como objeto del tratamiento de padecimientos psíquicos o neurológicos (Bolaños et al., 2014). También define como psicotrópico a cualquier sustancia natural o sintética, capaz de influenciar las funciones psíquicas por su acción sobre el Sistema Nervioso Central (Disposición ANMAT N° 885/10 en Bolaños et al., 2014). Parece claro, pero no lo es. Así, Graciela Jorge (2005) presenta nada menos que tres definiciones para el mismo concepto: una más clásica en la que se hace hincapié en la modificación de síntomas propios de enfermedades mentales por medicamentos. Una segunda en la que utiliza la expresión fármaco o droga útil cuya finalidad médica es producir efectos sobre el comportamiento. Por última, una tercera en la que amplia el campo y habla de aliviar síntomas y aquí ya no habla estrictamente de enfermedades mentales sin para todas las estructuras tanto psicóticas como neuróticas.

En cuanto al opiáceo, a pesar de la clara definición aportada, en la literatura vamos a encontrar muy a menudo la utilización de opioide en lugar de opiáceo. El término opioide se utiliza para designar aquellas sustancias endógenas o exógenas que tienen un efecto análogo al de la morfina y poseen actividad intrínseca. Así, no todos los opiáceos son opioides ni todos los opioides son opiáceos.

En lo referente a psicofármaco, existen en la literatura otros términos que funcionan a modo de sinónimos como estupefacientes, sustancias psicoactivas o droga, confundiendo el panorama.

Estupefaciente se refiere a toda sustancia psicotrópica, con alto potencial de producir conducta abusiva y/o dependencia (psíquica/física, con perfil similar a morfina, cocaína, marihuana, etc.), que actúa por sí misma o a través de la conversión en una sustancia activa que ejerza dichos efectos.” (Disposición ANMAT N° 885/10 en Bolaños et al., 2014 ).

Sustancia psicoactiva o psicoactivos, según la organización mundial de la salud, hace referencia toda sustancia química de origen natural o sintético que al introducirse por cualquier vía (oral, nasal, intramuscular e intravenosa) ejerce un efecto directo sobre el sistema nervioso central, ocasionando cambios específicos a sus funciones (Caudevilla, 2008). Y en esta definición no todas las sustancias son opiáceas.

Otro de los términos utilizados indistintamente y que portan a confusión es droga, definida por la organización mundial de la salud como “toda sustancia que, introducida en un organismo vivo, pueda modificar una o varias de sus funciones”(OMS, 1969, en Caudevilla, 2008). En esta definición se engloban tanto los fármacos de prescripción médica, como las sustancias psicoactivas como plantas y sustancias químicas tóxicas para el organismo.

Bien que estas sustancias parecen estar claramente definidas, el empleo de diferentes conceptos como sinónimos confunde al punto de cuestionarnos sobre la finalidad y pertinencia de la definición, si luego en las investigaciones no se mantiene esa rigurosidad terminológica.

En definitiva, todos estos conceptos se funden hasta confundirse cuando se trata ya sea de opiáceos, psicofármacos, sustancias psicoactivas, droga o estupefacientes y su abuso, uso indebido, uso perjudicial, dependencia, manía, adicción, compulsión.

En la breve historia de los términos utilizados, observamos un constante deslizamiento de sentido, sin llegar a una comprensión del fenómeno. Esta hegemonía de nuevos conceptos intenta definir estrategias legítimas de combate, teniendo un importante impacto ideológico en la propia construcción del fenómeno.

El fenómeno de la medicalización y el abuso

Todas las sustancias tildadas “adictivas” en general son analgésicos y su utilidad es paliar el dolor. Así pues, la utilización de sustancias psicoactivas o psicótropos tiene como primera y última finalidad, al parecer, paliar el dolor, calmarlo. Un dolor al parecer, fundamentalmente emocional, existencial. Hablar de uso y abuso es hablar de dolor y de las diferentes  maneras de escapar de la angustia. Si queremos entender los abusos y en última instancia, atajarlos, deberemos adentrarnos en ese sufrimiento, tan generalizado en nuestros tiempos. Tratar las adicciones en cualquiera de sus múltiples formas es abordar el dolor y evitar escapar de él.

Que desde los albores de la humanidad se utilizan (se usa y abusa de) sustancias adictivas o psicoactivas o psicotrópicas eso es un hecho ampliamente sabido y aceptado (Cuerno, 2013). Con ello se pretendía modificar la percepción de la realidad ya sea con fines médicos o paliativos, placenteros o religiosos.

Con el desarrollo de las sociedades moderna y postmoderna, las sustancias naturales han ido siendo sustituidas por psicotrópicos, es decir, sustancias legales, por haber sido legalizadas, cuya base científica pretende ser la bioquímica cerebral del malestar social promulgado en estos últimos tiempos por la neurociencia. La medicina se ha ido apropiando de este tema, remplazando los valores religiosos por los sanitarios. Por lo tanto, el uso y el abuso de psicofármacos está relacionada con la prescripción y por lo tanto, con el poder. ¿Quién tiene el poder de determinar, prescribir, proscribir la utilización o no de una sustancia sino la medicina?

La medicalización es un proceso general comenzado en el siglo XVIII por el cual la medicina se vuelve una estrategia biopolítica ampliando su área de acción a aspectos sociales, culturales, económicos y políticos (Foucault, 1996, 2000).

La medicalización es un proceso de manipulación que consiste en el trato por separado de problemas que van juntos como es el de la salud con la economía, con el poder (adquisitivo, entre otros), en definitiva, cuando problemas de orden no médico, son tratados como médicos definidos generalmente como enfermedades, trastornos o desórdenes. En este sentido, la medicalización no es ni medicina ni ciencia sino una estrategia ante todo semántica y social causando perjuicio a un sector de la población y beneficiando a otros (Szasz, 2007).

El proceso de medicalización que sufrimos gracias, en gran medida, a la industria farmacéutica, intenta por todos los medios solucionar problemas sociales y políticos. Un proceso por el cual comportamientos normales se convierten en conductas susceptibles de tratamiento y aquí es donde se genera el caldo de cultivo para el abuso de sustancias adictivas.

Además, tanto el uso como el abuso de opiáceos y otros psicofármacos no podemos extrapolarlo de la sociedad postmoderna contemporánea, basada en el capitalismo de consumo anclado en grandes industrias y corporaciones, dentro de las cuales destaca la industria farmacéutica, a modo de mafia, tiende a buscar en las adicciones su fuente de ingreso.

Las adicciones, abuso de sustancias, se encuentran entre las postmodernas enfermedades del alma que paradójicamente también se abordan con uso y abuso de sustancias psicoactivas muchas de ellas. La profecía de Aldous Huxley (1976) hecha realidad. Los medicamentos y las sustancias psicoactivas o drogas permiten eliminar rápidamente y sin esfuerzo cualquier estado de malestar, materializándose así el ideal de la sociedad actual, cimentado en el rendimiento y el éxito, responsabilizando –y aislándolo– al individuo de los resultados.

Concebidos para depresiones graves, los antidepresivos ya se recetan para toda una serie de trastornos añadidos como la ansiedad generalizada, los trastornos obsesivo-compusivos, los trastornos de estrés postraumático, el trastorno de pánico. Y muchas veces, sin fecha para terminar dicho tratamiento, es decir, se empieza pero no se sabe cuándo se acaba de tomar ni cuando se está curado. Al respecto, recuerdo las palabras que un psiquiatra le dijo a su paciente adicta a las benzodiacepinas por depresión, cuando quiso “desengancharse”: “hágase a la idea que usted es como un diabético que necesita su insulina”. Efectivamente la medicalización de la vida cotidiana incita al uso y abuso de medicamentos, creando así una nueva problemática denominada iatrogenia. Se trata de una daño no intencionado que resulta de intervenciones diagnósticas o terapéuticas. El uso indiscriminado, y en muchos casos innecesario, de intervenciones y prácticas tales como la excesiva medicación, así como la indicación abusiva de tratamientos, estudios y análisis, desembocan en un abuso de fármacos en el día a día, generando así daños “colaterales”. Así patologías moderadas y trastornos leves, pasajeros como los fenómenos de duelo, rupturas sentimentales, problemas laborales, fobias, trastornos adaptativos son tratadas como psicopatologías graves, normalizando un uso gratuito de pastillas y eliminando así recursos psicológicos personales fundamentales como el esfuerzo y la voluntad. En la evolución de la propia nosología, las clasificaciones se han alterado modificándose el sentido del diagnóstico como consecuencia de la irrupción de la industria farmacéutica. Así, “mientras antes abundaban las alteraciones reactivas, agudas y breves, ahora, con el modelo de enfermedad implícito (los trastornos se deben a un desajuste de algún neurotransmisor), se destacan los trastornos de larga evolución, lo que implica un tratamiento farmacológico muy duradero (…) de manera que aumenta tanto el coste como los efectos secundarios y acumulativos tóxicos” (Samaniego, 2016, p. 183).

Como consecuencia de este proceso de banalización en el uso de psicofármacos, el abuso de medicamentos recetados o no, aumenta, siendo incorporados a la normalidad hasta hacer de ello un estilo de vida (Gilbert, Walley y New, 2000). Se trata de un crecimiento en consonancia con la economía de mercado en donde el mercado farmacéutico, en pleno auge, pone a las drogas en el centro de un estilo de vida (Lexchin, 2001). Un crecimiento en el que también aparecen las diferencias de género, afectando en mayor medida a las mujeres en el caso de los psicofármacos (Burín, s/f). En este sentido, la industria farmacéutica a través de sus intermediarios “psi”, promueven las adicciones psicofarmacológicas.

El principal enemigo de la medicina siempre fue la automedicación (Comelles, 1993). Y en lo que respecta al uso y abuso de sustancias, la diferencia entre droga y medicamento, está en la legitimidad legal, es decir, entre si la suministra un médico o un camello. Recordemos que droga y medicamento se usan indistintamente porque desde un punto de vista biológico y químico son lo mismo. Las diferencias entre una y otra hacen referencia a la fabricación, distribución, promoción, consumo, finalidad de consumo, dosis.

Las drogas suelen ser compuestos naturales aleatoriamente mezclados mientras que los psicofármacos se supone que están testados y aprobados siguiendo unas normas. Aunque esto también está siendo modificado, de tal manera que la legalidad en materia de protocolos de investigación está siendo cada vez más vulnerada (Blech, 2003).

El proceso de distribución, promoción así como la finalidad del consumo de drogas y psicofármacos también difieren.

El drogadicto o adicto o toxicómano se la suministra a sí mismo al margen de la legalidad pero la persona abusadora de psicofármacos depende del cuerpo médico, de una receta aunque también cada vez más estas sustancias se venden en el mercado negro, siendo una gran fuente paralela de negocio.

Por otra parte, los médicos se van transformando en intermediarios entre la industria farmacéutica y la demanda, lo que les convierte en camellos (Conrad y Leiter, 2004). Pero también se observa cada vez con mayor frecuencia la distribución de fármacos por parte de amistades, familiares y compañeros de trabajo, lo que es una forma más de automedicación.

En otras palabras, el uso y abuso de sustancias psicoactivas legales e ilegales constituye actualmente, uno de los mayores problemas de salud pública además de un fenómeno social complejo y difícil de solucionar sin otro tipo de cambios.

Podríamos avanzar diciendo que el problema del abuso de sustancias en nuestra sociedad no tiene cura, es decir, solución médica porque no es un problema médico-sanitario sino una situación, problemática o no, social. A ello, tenemos que decir que el proceso de medicalización contribuye y bastante al abuso de sustancias, no pudiéndose constituir como parte de la solución puesto que se configura como parte del problema.

Promoción de medicamentos en lugar de promoción de la salud

La promoción de la salud, se ha convertido en la promoción del uso y abuso de fármacos y ello, porque “ en la sociedad contemporánea la enfermedad se ha convertido en una especie de forma de vida “ (Rodríguez y de Miguel, 1990, p. 22). Al respecto, el autor Thomas Szasz (2007) denomina farmacracia al sólido vínculo establecido entre el estado y la medicina.

El modelo de medicalización no es otro que la ordenación y el control de los prejuiciosos disfuncionamientos sociales en aras de un buen nivel de adaptación. De esta manera, campañas de promoción de medicamentos, de difusión de las enfermedades bajo pretexto de prevención y con el apoyo de las compañías farmacéuticas, han permitido una profunda distorsión tanto de las enfermedades como de su cura fácil e inmediata a través de medicamentos. En realidad lo que se ha promocionado es la filosofía de la intolerancia al malestar o indolencia, a través del consumo de fármacos legales o ilegales. El abuso o adicción a las drogas, a sustancias psicoactivas o psicotrópicas, comenzaron siendo un tratamiento médico restringido por prescripciones. Y sabemos igualmente que todos los medicamentos en dosis excesivas y durante períodos muy prolongados, producen efectos secundarios, cruce de interacciones, efectos adversos e inducen al abuso y a la dependencia.

El malestar generado por nuestra cultura y nuestra sociedad necesita sus paliativos. El sufrimiento que se ha generado rápidamente refiere a la desaparición del sujeto y de su deseo. Si definimos al sujeto como un actor fundamentalmente relacional, vincular, podemos afirmar que la intersubjetividad ha ido minando la esfera pública y privada, despojándonos de nuestra principal base de construcción yoíca y ello, no sin gran culpabilidad y angustia.

Lo que todo adicto y en ello, incluyo a la sociedad entera, intenta paliar es esa angustia existencial. Un dolor en la existencia que por ser alienada, ya que el sujeto está fuera y se ha quedado sin deseo, resulta insoportable sin algún tipo de anestesia que permita calmar el dolor.

En esta sociedad perversamente hedonista, el propio dolor de la existencia nos impulsa a anestesiarnos, a inmunizarnos. Y para ello tenemos el fetichismo del fármaco, que como mercancía, nos proporcionará la felicidad.

El personaje del adicto evita el duelo de lo ideal, de lo absoluto, de la fragilidad, de la dependencia. Como buen “perverso” evita depender y procura autosatisfacerse.  La cura pasa por la otredad y así acabar con ese goce autoerótico, con esa condición onanista que le impide el deseo. Porque el deseo es deseo del otro.

El estado depresivo patológico subyacente en el abuso de sustancias emerge fundamentalmente durante la abstinencia. Podemos establecer un cierto paralelismo entre la evolución del infante del narcisismo absoluto de la completud hasta la individuación. De alguna manera, la persona “abusante” en su restablecimiento también debe evolucionar hasta un estado intersubjetivo, aceptando sus límites, su finitud, el duelo del poder absoluto que le da su fetiche ya sea sustancia o actividad.

Contexto sociocultural abusivo

Tal y como nuestra sociedad está estructurada, es muy difícil tratar los abusos a sustancias o consumos abusivos puesto que constatamos que se trata de unas prácticas promovidas e impulsadas por la propia sociedad y que de alguna manera, particularmente algunas de estas prácticas, quedan invisibilizadas, mientras que paralelamente se estigmatizan otras.

Por otro lado, también deberemos contextualizar los abusos de sustancias en una cultura como la nuestra con unos valores profundamente adictivos como por ejemplo la cultura del exceso. Sociedad y cultura utilizan el mecanismo de defensa de la disociación, dividiendo los abusos en buenos y malos, en transgresores y en consecuencia prohibidos, frente a abusos socialmente bien admitidos, permitidos e incluso fomentados.

La vinculación estrecha y directa entre los abusos a sustancias y problemas que amenazan la cohesión social y comunitaria deben ser tenidos en cuenta a la hora de abordar el fenómeno que no es únicamente responsabilidad individual. Así fenómenos como la pobreza, las desigualdades, la desestructuración social, económica, laboral, familiar; las guerras, la corrupción, entre otros forman parte de las amenazas al tejido social con los cuales el fenómeno abusivo está estrechamente emparentado (Rhodes, 2009). El abordaje de los problemas relativos al fenómeno del abuso de sustancias debe incluir el contexto sociocultural.

A nivel cultural y desde una perspectiva más antropológica, se trata de una cultura que ha borrado cualquier huella de ritos de paso, de los estados alterados de conciencia buscados a través de actividades como la danza, la religión. En las sociedades occidentales y occidentalizadas se ha borrado todo elemento relativo a la dimensión mística, por lo que el uso de sustancias se ha ido tornándose en abuso en ausencia de marcos y estructuras adecuadas. En otras palabras, se ha desacralizado el uso, llegándose a profanar y pervertir los usos hasta convertirlos en abusos.

Toda sociedad y cultura tiene sus formas de hacer frente al estrés y la nuestra ha escogido ciertos abusos a sustancias como manera socialmente admitidos para afrontarlo, demonizando otros. Y en este sentido, hay toda una interiorización de valores y normas acerca del consumo de sustancias que desembocan en representación simbólicas compartidas a través de toda una serie de mecanismos que se cristalizan en conductas de uso y abuso de psicofármacos y otras sustancias.  Dentro del fenómeno de medicalización, debemos incluir por un lado el fenómeno de la psicologización y por otro lado, la neurociencia.

La psicologización, ese lavado de cerebro psicológico que a través de toda una serie de herramientas “psi” (Arizaga et al., 2007), nos inoculan la idea de calidad de vida, sobreresponsabilizando a un individuo que no puede más porque no está a la altura. Este término define el fenómeno del “incremento progresivo del recurso a la atribución o sobreinterpretación psicológica sobre un número relevante y creciente de fenómenos y problemáticas sociales” (Rodríguez, 2016, pp. 352-353). Este fenómeno está estrechamente ligado y emparentado al neoliberalismo cuyo ethos empresarial, largamente expandido, construye la postmoderna subjetividad. Una subjetividad basada en la propia responsabilidad, mutando así los espacios de lucha social y desplazando los conflictos y luchas externas hacia el interior del ser humano.

En esta línea, el consumo de sustancias “es asociado al logro de una calidad de vida definida según los cánones actuales de proactividad (iniciativa individual), hedonismo y seguridad “ (Arizada et al., 2007, p. 61). La publicidad, haciendo eco de estos ideales, penetra en el inconsciente colectivo, conformando representaciones sociales del consumo para adaptarse a estos tiempos no solo a nivel laboral, sino a nivel social y personal. El individuo postmoderno es el único culpable y responsable de todo lo que le ocurre, incluida su salud o enfermedad. Y tanto para una u otra condición, el consumo de sustancias resulta fundamental.

La neurociencia centrada en el funcionamiento del cerebro, ha avanzado ostensiblemente hasta el punto de cristalizarse en la especialización que más está influenciando en el panorama médico, hasta el punto de transformarse en marketing político, desplazando así a la psiquiatría. Esta especialización se hace cómplice del sistema neoliberal, de tal manera que la subjetividad postmoderna se va configurando siguiendo el modelo empresarial (Duarte, 2016). Un modelo uniforme y unidimensional basado en la biologización no ya del comportamiento humano individual, sino del comportamiento social y cultural, culminando así todo un proceso de alienación del sujeto empezado hace ya siglos. Disfrazados de argumentos científicos, “esta cultura invisibiliza en gran medida el componente sociológico de la realidad así como la consideración político-económica de la misma” (Rodríguez, 2016, p. 370). De lo que se trata es de definir lo normal, lo patológico, la salud y la enfermedad en función del medicamento y toda la industria alrededor. En otras palabras, el uso y abuso de fármacos sigue las mismas reglas del mercado.

No entendemos que dejar de abusar de sustancias pondría a nuestra sociedad en jaque mate. La sociedad del espectáculo de la mercancía y el fetiche, este capitalismo abusivo, adicto y adictivo no lo aceptaría porque ello supondría un vuelco bastante radical: supondría dejar de huir, dejar de evitar la finitud, aceptar la fragilidad, aceptar nuestra intrínseca dependencia intersubjetivo a la otredad, aceptar el dolor y los fenómenos que lo acompañan como el duelo, como parte natural y constructiva de la humanidad. Sería volver a crear redes sociales como la solidaridad. Sería el bien común por encima del individual; aceptar la ley como el cimiento humano.

El abordaje del uso y abuso de sustancias opiáceas y psicofarmacológicas requiere un profundo cambio social, cultural y económico. Los estudios sobre el abuso a sustancias implica todo un cambio antropológico, encaminado hacia una mirada fenomenológica de los mismos para entender y comprender realmente su significado y dibujar un proyecto nuevo de cultura, remitido a la imbricación de lo subjetivo y lo intersubjetivo.

¿Cómo abordar el abuso?

La antropología habla de tres usos fundamentales a lo largo de la historia que las sociedades han hecho de sustancias: curar y en su defecto, aliviar, divertir y rezar (Marti, 1997). Estos han sido clásicamente los tres contextos en los cuales se ha prescrito el uso de sustancias: médico, religioso y lúdico.

Y si tenemos en cuenta que la dependencia es consustancial al sustrato humano, es decir, que “la dependencia es sin duda alguna un fenómeno total que atraviesa toda la condición humana” (Marti, 1997, p. 221), el problema del abuso, la perversión de del uso de sustancias, hay que buscarla en otras fuentes para realmente comprender y proponer programas realmente eficientes.

La pregunta de cómo abordar el abuso, nos remite a cómo enseñar a las personas a convivir con el dolor, a construir algo con su dolor más allá de la propia autodestrucción. Entendemos que resulta fundamental comprender de qué trata el dolor. En este sentido, se necesitan más habilidades que el prejuicio y la condena moral y/o social como la compasión. Para ello se necesita una sociedad capaz de cuestionarse a fondo sobre el problema del abuso, de las diferentes formas de abuso, de quien y cómo se abusa. Hacer el duelo es quizás el primer y más importante trabajo en los abusos. Se trata de generar un espacio de elaboración del dolor. Duelo de la completud, de la perfección, del ideal, del narcisismo y su perversión, duelo de un mundo libre de dolor y sufrimiento. Duelo de la frustración, de la omnipotencia. Aceptación de la otredad, de los límites.

Este trabajo debe entroncarse con un trabajo a nivel social y cultural: hacen falta nuevos modelos de socialización, de empoderamiento; nuevos modelos económicos, educativos, políticos, sanitarios. Resulta imprescindible reforzar los vínculos del individuo con los diferentes grupos comunitarios: familiares, vecinales, grupales, comunitarios. Hace falta reinscribir al sujeto dentro del entramado social y cultural. Hace falta vincular políticamente al Estado con la ciudadanía. Es imperativo restaurar el mercado económico. El neoliberalismo representa hoy el postmoderno malestar en la cultura con su arrasadora pulsión de muerte cristalizándose en la desintegración vincular. Todo lo que se mueve en dirección inversa, es decir, orientada por la pulsión de vida y regulada por normas y leyes constituye ya todo un programa de prevención en materia de abuso de sustancias.

Programas y sustancias

Hay muchos programas propuestos para acabar con el abuso de sustancias y para prevenirla. En un principio se inscribieron dentro de la perspectiva tolerancia cero, enfoques prohibicionistas, para después muchos de ellos ser abordados desde la perspectiva de reducción de daños.

Los programas se han ido también diversificando a medida que las investigaciones han ido avanzando y mostrando todos los actores que hay en esta problemática. La diversidad está servida: planes y proyectos regionales, provinciales, nacionales, internacionales; planes y proyectos destinados a consumidores, a productores; planes y proyectos para modificar cultivos; planes y proyectos destinados a frenar la producción y distribución de sustancias; planes y proyectos destinados a la prevención primaria, segundaria y terciaria.

Sin embargo, no sabemos muy bien la eficacia de los mismos. Cuando leemos informes al respecto, se subraya la necesidad de políticas más efectivas, de planes efectivos, de medidas efectivas. Se pone el acento en la ineficacia de lo punitivo frente al desarrollo de medidas intervencionistas a todos los niveles: social, educacional, económico, familiar.

No hay análisis profundos sobre las bases científicas de dichos modelos y mucho menos sobre los resultados. Ya hemos visto igualmente las fallas de las que parten en su mayoría, concerniendo fundamentalmente las definiciones de los conceptos y la comprensión del fenómeno abusivo.

Sospechamos que están asentados sobre bases morales, religiosas, apoyados sobre postulados cientifistas más que científicos, es decir ideológicos, favoreciendo el desarrollo de toda una ideología del capitalismo neoliberal que promociona y favorece el abuso de sustancias, lo que resulta contradictorio y paradójico. Por un lado se favorecen e incentivan los abusos a sustancias y por el otro lado, se intenta atajar a través de todo un abanico de programas este problema con tintes epidémico.

Los abusos sin embargo no solo no cesan sino que mutan, según las mutaciones sociales y culturales, lo que deja al descubierto el fracaso de la guerra contra las drogas.

De los informes leídos se puede deducir que a una mayor eficacia contribuyen la ruptura de tabúes a partir del diálogo sobre una crítica a lo realizado hasta ahora; el abordaje de la problemática de manera científica, incluyendo enfoques económicos, políticos, sociales, de salud, social, educativos; el abordaje desde perspectivas más flexibles, menos punitivas, más coordinadas y que requieren cambios legisladores, cambios sanitarios, cambios culturales y sociales. En general, podría decirse que requiere un cambio de paradigma siguiendo el modelo de salud pública que pone el énfasis en las personas y comunidades para hacerlas más saludables.

Giro cultural en el tratamiento del abuso: el caso de Islandia

El cambio fundamental en Islandia en materia de abuso de sustancias viene del hecho de entender el sustrato adictivo, esto es, fomentar un cambio social basado en la “embriaguez natural”, a través del deporte y el arte. Dicha tesis parte del trabajo de doctorado de Milkman (1975) según el cual, el problema adictivo o de abuso de sustancias tiene como finalidad lidiar con el estrés a través de un cambio en la química cerebral. Se realizaron en Islandia una serie de estudios a escala nacional durante los años 1992, 1995 y 1997 en donde emergieron patrones de comportamientos predictivos del abuso de sustancias en los jóvenes. Así, la práctica deportiva asidua, pasar tiempo con los padres, integración y aceptación escolar y evitar pasar noches fuera de casa, fueron algunos de los patrones encontrados en dichas investigaciones capaces de contrarrestar el abuso de sustancias (Young, 2017). A partir de estos trabajos se dibuja en 1999 un plan nacional bautizado como “Juventud en Islandia” (Ibid). Este proyecto se basó en un programa anterior que Harvey Milkman puso en marcha en Denver en 1992 (Ibid). Así pues, se empezó el proyecto fomentando manera naturales y alternativas de embriagarse. Empezaron ofreciendo modelos relacionados con la música, la danza, el arte en general y el deporte, en particular las artes marciales.  El programa prosiguió con un conocimiento de sí y de la existencia humana así como la manera de relacionarse con los demás.

Todo este programa fue implantado en Islandia pero aderezado con cambios en el sistema judicial, penalizando y prohibiendo; en el sistema social, fortaleciendo los vínculos parentales, de manera a reforzar la autoridad parental así como fomentar las relaciones entre los padres y las escuelas. Se trataba de hacerles sentir partícipes y miembros de grupos y de la sociedad gracias al impulso de la creatividad, canalizada a través de clubes deportivos y actividades extraescolares, fundamentalmente artísticas (Ibid). En definitiva, una terapéutica basada en la reeducación psicosocial.

Fue un plan diseñado a largo plazo, es decir, longitudinal, sobre el cual 20 años después, empiezan a cosechar frutos. Y todo ello con un estudio bastante rigurosos sobre los resultados obtenidos. De hecho todos los años se siguen realizando encuestas.

Ahora bien, el refuerzo relacional se ha extendido más allá de la familia alcanzando la relación entre ciudadanía y Estado. Se realizó para ello un importante esfuerzo económico, financiando todo tipo de actividades deportivas, además de bonificaciones a las familias destinadas a pagar actividades recreativas para jóvenes.

A través de este ejemplo, vemos las implicaciones de los cambios a generar, que abarcan toda la sociedad y su manera de vincularse. Tenemos que entender más allá de lo intelectual, que cualquier cambio abarca transversalmente toda la sociedad.

Como bien dice Moscovici (1981), el problema de las minorías es el problema de la mayoría y el problema del abuso de sustancias es un problema que nos afecta a toda la sociedad puesto que ella entera es adicta (Schaef, 1988). Y su primera adicción se denomina consumismo. Y es que: “las sociedades que ponen énfasis en la idea de consumir terminan también generando personas compulsivas que beben, fuman, realizan deportes o actividades que en sí mismas pueden ser peligrosas” (Rodríguez y Miguel, 1990, pp. 5-6). Y ello se hace extensible al campo de la salud: “En la misma línea, se observa también una compulsión por utilizar médicos/as, consumir medicinas, experimentar dietas de adelgazamiento, o en general usar recursos de tipo sanitario” (Ibid).

Si analizamos bien el modelo finlandés observaremos una desmedicalización del problema adictivo así como una inclusión de variables sociales, culturales, educativas, económicas y políticas. En realidad, el éxito del programa radica en abordar el problema desde la raíz: fortalecimiento de los lazos sociales. Se regeneró el deteriorado tejido social, es decir, se fueron tejiendo vínculos tanto familiares, como sociales y políticos. Se fueron atajando problemas sociales que también afectan al individuo pero que no por ello, son individuales. Al contrario, hubo una implicación de la comunidad y de las familias; se creó una unión entre gobierno, padres y profesores. Y todo ello desplegando toda una serie de esfuerzos económicos destinados a invertir. Evidentemente había una voluntad política de atajar el problema: el propio alcalde de Reikiavik se interesó en el trabajo de Miklkman.

Tenemos que entender que el abuso de sustancias es una cuestión de estilos de vida, algo que ya lo subrayó Dollard Cormier (1993). Autor que pone el acento de una percepción sistémica del fenómeno adictivo, concluyendo que el cambio pasa por el aprendizaje o reaprendizaje de nuevos modos de ser y de actuar.

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Psychologie du consommateur : l’impact des « publicités Borderlines » sur le comportement des individus

Romain Cally
Docteur en Sciences de Gestion | Spécialité Psychologie du consommateur
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En psychologie du consommateur, on peut dire qu’une publicité est « Borderline » à partir du moment où elle est perçue par les consommateurs comme « à la limite » de ce qui paraît acceptable voire tolérable. En général, la publicité interpelle par son contenu et laisse rarement indifférent.

Que l’on veuille ou non, de plus en plus de publicités et d’images « borderlines » sont diffusées chaque année, que ce soit à la télévision, sur des panneaux publicitaires ou encore sur Internet. On ne compte plus le nombre de plaintes déposées auprès de l’Autorité de régulation professionnelle de la publicité (ARPP) pour dénoncer des publicités jugées «  violentes », « sexistes », « discriminatoires », voire dans certains cas, « racistes ». Par exemple, en janvier 2018, la marque suédoise de prêt à porter H&M s’est attirée les foudres des internautes du monde entier. En cause, une image publicitaire polémique, perçue par les consommateurs comme « raciste », montrant un enfant noir portant un sweat-shirt vert à capuche avec l’inscription ambigüe : « le singe le plus cool de la jungle ». Après le tollé mondial suscité sur les réseaux sociaux et l’appel au boycottage d’internautes en colère, H&M avait annoncé, quelques jours après, le retrait de cette image de son site Internet et présenté ses plus plates excuses.

En janvier 2018, H&M était au cœur d'une polémique après la publication d'une photo à connotation raciste.

En janvier 2018, H&M était au cœur d’une polémique après la publication d’une photo à connotation raciste.

Cet exemple nous mène à nous poser certaines questions : Pourquoi des marques franchissent-elles le pas de la publicité borderline ? N’y aurait-il un attrait du consommateur pour ces publicités situées à la limite du tolérable voire du « politiquement correct »? Enfin, la publicité borderline n’est-elle pas devenue, dans certains cas, un objectif marketing ?

A l’heure d’aujourd’hui, les entreprises éprouvent des difficultés pour attirer l’attention des consommateurs. Il faut dire que l’aversion du consommateur envers la publicité ne cesse de s’amplifier, surtout sur Internet, où le rejet est assez palpable. D’après un sondage IFOP [1], 2 Français sur 3 jugent que la publicité en ligne est une mauvaise chose, 17% la jugent carrément néfaste et seulement 2% la considèrent comme une très bonne chose. De manière quasi unanime, les Français interrogés ont le sentiment d’être submergés par la publicité sur Internet : elle est « omniprésente » affirment 90% d’entre eux, et ils la perçoivent largement comme un contenu parasite qui leur fait perdre du temps (84%). Ces chiffres accablants, montre clairement une aversion, voire une répulsion croissante des consommateurs envers ces publicités. Aussi, pour enrayer cette répulsion, les entreprises se doivent d’innover et, certaines d’entre elles, afin de captiver rapidement l’attention de futurs clients, n’hésitent pas à développer des publicités « Borderlines ».

Attrait du consommateur pour l’interdit ou pour la transgression ?

Comme disait Oscar Wilde : « Le seul moyen de se délivrer d’une tentation c’est d’y céder. Résistez et votre âme se rend malade à force de languir ce qu’elle s’interdit». Face à une publicité « borderline », le consommateur est face à un dilemme, car se pose la question de « l’interdit » et de sa transgression. Les consommateurs sont simultanément soumis à ces deux mouvements : respecter l’interdit (castration) ou la transgresser (résistance). Tout individu, face à l’interdit est donc habité par cette ambivalence.

L’être humain s’est toujours senti attirer par « l’interdit ». Si nous observons notre vie au quotidien, nous pouvons repérer de nombreux exemples qui illustrent ce propos. En fait, bien souvent, lorsque quelque chose nous est interdit, notre esprit décide de s’y intéresser plus intensément que d’habitude. Il suffit, par exemple, qu’un film affiche complet au cinéma pour que celui-ci devienne soudainement plus attrayant; une chanson attise davantage notre curiosité si elle a été critiquée dans les médias; un humoriste attire plus l’attention si ce dernier fait l’objet d’une censure. Une publicité intéresse davantage, si elle a été interdite. En fait, « l’interdit » créée en quelque sorte un « manque », que l’individu va chercher à combler du mieux possible.

Dans le contexte présent, la transgression, de son côté, fait référence à une sorte de désobéissance, voire de « résistance » de la part du consommateur : transgresser, c’est ne pas suivre la Règle. Lors de la transgression, l’individu jouit de récupérer sa pleine liberté d’action. Donc, si certains trouvent une jouissance à transgresser, c’est surtout parce que la Règle continue à exister même quand elle est enfreinte, la transgression ne l’annulant aucunement. Certains consommateurs peuvent ainsi trouver un certain plaisir à visionner les publicités « borderlines » parce qu’elles leur permettent de franchir indirectement certaines limites sociétales : voir une publicité sexiste peut conforter un misogyne dans ses idées, visionner une publicité à connotation « raciste » peut satisfaire l’égo d’un xénophobe, regarder des images violentes dans une publicité peut éventuellement attirer un consommateur en recherche de sensations fortes ; ou encore, une publicité subversive peut exciter l’esprit d’individus aux idées transgressives.

Publicité borderline et « Buzz marketing »

L’enjeu d’une « publicité borderline » est de générer une polémique, laquelle va générer à son tour une curiosité collective et donc, le « buzz marketing [2] ».

N’oublions jamais que l’objectif final d’un marketer est d’aboutir à la vente d’un produit. La publicité n’a ici qu’un seul intérêt, celle d’être vue par un maximum de personnes, considérées tous, comme des clients potentiels. Mais, provoquer l’achat n’est que la résultante optimale de la publicité, c’est l’incidence positive recherchée. Cependant, la toute première fonction de la publicité, c’est surtout d’être visionnée et mémorisée par le plus grand nombre. Sur ce point, la « publicité borderline » possède plusieurs atouts, dont :

La provocation : Les marketers utilisent de plus en plus la provocation à l’intérieur de leurs annonces publicitaires. Comme le dit Richard Vézina, « de nos jours, on bombarde les consommateurs de publicités. Les entreprises éprouvent donc plus de difficultés à attirer leur attention. Les compagnies se doivent d’innover en matière de publicité et voilà la raison pour laquelle la provocation est devenue une tendance si populaire ces dix dernières années ». L’originalité de l’idée, du texte ou de la mise en scène augmente fortement la mémorisation du message. Aussi, étant donné que la mémoire humaine est sélective, le fait de sortir des normes, de « briser les codes », de rompre la bienséance, va attirer l’attention et attiser fortement la curiosité de l’individu : c’est la stratégie qui consiste à provoquer pour se faire remarquer.

Certaines marques pour se différencier de la concurrence n’hésitent pas à jouer clairement sur la provocation, en touchant à des tabous de la société, tels que la mort ou encore, le blasphème.

Dans cette publicité subversive, la marque « Antonio Federici » a choisi de se différencier sur le marché en jouant sur le blasphème

Dans cette publicité subversive, la marque « Antonio Federici » a choisi de se différencier sur le marché en jouant sur le blasphème

L’ambigüité : Une publicité qui laisse entrevoir un second sens aux images accroît fortement la curiosité et, attire par là même, l’attention du public. D’après Richard Vézina (1997), « L’ambiguïté en publicité est une composante de la provocation. Elle survient lorsque l’interprétation d’une annonce publicitaire diffère selon les gens ou groupes de personnes ». Pour argumenter son propos, l’auteur cite l’exemple de la marque Benetton et sa polémique de 1993. En effet, lors de cette campagne publicitaire, plusieurs groupes d’homosexuels, en France, n’ont pas du tout accepté la publicité de la marque Benetton, tandis que d’autres Français ont cru sincèrement que la marque s’intéressait à la cause du SIDA. Une ambigüité qui a joué pour la marque, mais qui ne l’a pas empêché d’être condamnée par la justice en 1995.

Publicité de Benetton polémique. En 1995, a société italienne Benetton Group et la société suisse United Colors of Benetton Communications ont été condamnés pour leur publicité «HIV positive», diffusée à l'automne 1993

Publicité de Benetton polémique. En 1995, a société italienne Benetton Group et la société suisse United Colors of Benetton Communications ont été condamnés pour leur publicité «HIV positive», diffusée à l’automne 1993

Parfois, l’ambiguïté d’une publicité est tellement forte que le consommateur, n’arrive plus à identifier le type du produit qui est promu. Dans les publicités réalisées par Benetton, par exemple, bien souvent, plus rien n’indique que nous avons ici affaire à une marque de vêtements. On peut alors se demander pourquoi les marketers utilisent une stratégie de publicité « borderline » si une telle confusion chez les consommateurs est rendue possible? Comme tente de l’expliquer Richard Vézina, « les entreprises désirent avant tout se faire connaître, même au risque de dégager une image négative et de ne pas mettre l’accent sur leurs produits. Les concepteurs publicitaires savent très bien que, devant deux articles identiques, le consommateur optera pour le produit dont le nom lui est familier. En général, l’image négative de la compagnie s’estompe lorsque vient le temps d’acheter ». Aussi, certaines marques choisissent ce genre de stratégie dans le seul et unique but de se différencier fortement de leurs concurrents sur le marché.

L’humour : Certaines publicités « borderlines » réussissent à allier humour et ironie. En usant de l’humour, les marketers atténuent le caractère potentiellement polémique/choquant desdites publicités, et les rendent ainsi, « plus acceptables » aux yeux des consommateurs. L’humour aide également, à mieux retenir le message publicitaire divulgué.

Publicité du site allemand « Jobsintown.de » lors d’un salon étudiant

Publicité du site allemand « Jobsintown.de » lors d’un salon étudiant

Prenons un exemple : en 2009, le site allemand « Jobsintown.de » spécialisé dans le recrutement sur internet, s’est fait amplement connaître sur le marché allemand grâce à sa campagne de communication « borderline » alliant provocation et humour. Lors d’un salon étudiant, ce site n’a pas hésité à user du slogan ironique « man kann auch anders karriere machen », traduit littéralement par «  vous pouvez aussi faire une carrière différente ». Un slogan qui donna une pointe humoristique à une image publicitaire très indécente (voir image).

L’horreur: Certains marketers peuvent user de l’horreur dans leurs publicités afin d’attirer l’attention du consommateur ou/et attiser sa curiosité. C’est une stratégie largement employée quand il s’agit d’exprimer avec force un message, une idée, pour être efficace. En utilisant la violence et l’horreur, les professionnels jouent prioritairement sur la sensibilité et l’émotionnel des consommateurs (Cally, 2015).

Publicité de « Sanctuary Asia » pour la lutte contre la déforestation dans le monde (campagne « Wildfire »)

Publicité de « Sanctuary Asia » pour la lutte contre la déforestation dans le monde (campagne « Wildfire »)

En 2014, le célèbre mensuel environnemental indien « Sanctuary Asia » avait lancé une campagne « choc » pour protester contre la déforestation et sensibiliser l’opinion publique à la disparition de nombreuses espèces suite à la déforestation de forêts vierges. La campagne baptisée « Wildfire » mettait en scène des animaux décapités sur des arbres coupés par l’Homme. Des images sanglantes accompagnées d’un message fort : « When the wood go, wildlife goes » (en français : quand le bois s’en va, la faune et la flore s’en vont). Autrement dit, avec cette publicité borderline, le mensuel indien a choisi de marquer les esprits avec des images horrifiques et violentes.

Le risque du « bad buzz »

Toutefois, la « publicité borderline » comme son nom l’indique, joue sur la ligne rouge du « politiquement correct », ce qui peut mener à terme vers, ce que redoute la majorité des marketers, à savoir un « bad buzz ». Autrement dit, un « bouche à oreille » négatif, pouvant conduire au boycottage de la marque par les consommateurs. « A jouer avec le feu, on se brûle » comme dit le proverbe. Avec la publicité borderline, il est difficile de savoir jusqu’où on peut aller, sans offenser la moralité et l’éthique. Un « bad buzz », une fois déclenché, est difficile à annihiler, car les perceptions des consommateurs, une fois ancrées, sont difficilement modifiables.

Exemple de « bad buzz », en 2014, cette affiche publicitaire pour le conseil général de Moselle avait fait polémique, jugée « sexiste » par les femmes

Exemple de « bad buzz », en 2014, cette affiche publicitaire pour le conseil général de Moselle avait fait polémique, jugée « sexiste » par les femmes

De la « perversion » dans la publicité borderline ?

Il nous est tous déjà arrivé de ralentir en voiture pour regarder de plus près un accident de la route. On peut alors s’interroger : est-ce une attitude perverse ? Comme le dit le psychologue Louis Brunet (2013) [3], ce genre de curiosité n’a rien de mauvais en soi, «quand on roule sur une autoroute et qu’on passe devant un accident, on regarde. C’est normal qu’on soit fasciné. La mort, la violence, la destruction font partie de nos angoisses naturelles. Nous sommes tous mortels, tous sujets à la violence et aux accidents. On pourrait fermer les yeux quand on voit quelque chose de violent. D’ailleurs, certains le font. Mais regarder est une façon de chercher à comprendre et à maîtriser nos angoisses». Donc, face à des faits divers tragiques et dramatiques, nous ressentons un sentiment ambigu et paradoxal : d’un côté, nous compatissons avec la souffrance des victimes et, de l’autre, nous ressentons également un certain plaisir. « Les malheurs des autres ont une fonction rassurante pour tout un chacun » comme le rappelle Thierry Jandrok (2009). En fait, quand nous observons un accident de la route, sur le moment, nous savourons de ne pas souffrir et d’être en bonne santé.

En psychologie, cette « curiosité pour le morbide » est un phénomène étudié depuis longtemps. Le sentiment « d’attraction-répulsion » irrationnel qui en résulte, existe bel et bien (Cally, 2015). D’ailleurs, les Pouvoirs publics et la Sécurité Routière profitent, amplement de ce sentiment ambivalent, dans leurs campagnes de prévention.

Dans ces publicités, le caractère « borderline » est censé être canalisé et dirigé dans un but purement préventif. C’est la stratégie publicitaire qui consiste à choquer pour alerter et par là même, prévenir. Les marketers choisissent délibérément de mettre la violence et l’horreur, en toile de fond de leur message.

Une campagne « choc » de sensibilisation de Sécurité routière

Une campagne « choc » de sensibilisation de Sécurité routière

A contrario, pour certains spécialistes, ces images « chocs » n’auraient pas l’efficacité escomptée au niveau préventif. En effet, l’efficacité émotionnelle de la publicité serait modulée par les arbitrages subjectifs des sujets sur la sévérité de la menace, leur conviction en l’efficacité des conseils promulgués et en leur capacité à les suivre. Ces arbitrages peuvent motiver le sujet à davantage contrôler sa peur du danger plutôt que le danger lui-même (Witte, 1994).

Il est interdit d’interdire ?

Force est d’admettre que critiquer, blâmer voire stigmatiser une publicité peuvent, dans certains cas, accroître paradoxalement, son attractivité. La stigmatisation d’une publicité, surtout si elle est collective, installe une sorte « d’interdit éthique » qui pourrait éventuellement accroitre la réactance psychologique [4] envers ladite publicité. Ainsi, lorsque les individus sentent que l’on leur déconseille de visionner telle ou telle publicité, qu’on tente de contrôler leurs actions, qu’on essaye de limiter leur liberté, il peut y avoir une « résistance » à cette influence.

Parfois, pour certaines publicités, les limites du « tolérable » sont malheureusement franchies, et la publicité est alors interdite, bannie et donc non diffusée. En France, le contrôle des communications commerciales est confié au CSA (Conseil Supérieur de l’Audiovisuel) et à l’ARPP (Autorité de Régulation professionnelle de la Publicité). Cette dernière étant une association dont la mission est de contrôler et de réguler les publicités avant diffusion. Ainsi, les annonceurs doivent lui soumettre leurs publicités audiovisuelles avant diffusion. Mais, même si une publicité est suspendue par le CSA, s’ouvre à elle (et de plus en plus souvent) une nouvelle voie : celle d’une diffusion « sauvage » sur le Web où tout semble presque autorisé.

Autrement dit, une « publicité interdite » peut devenir plus attractive, précisément parce qu’elle est « interdite ». La théorie de la réactance suggère que lorsqu’une personne tente d’influencer trop fortement une autre, il prend le risque d’entraîner une réaction contraire à celle recherchée : une sorte « d’effet boomerang » (Clee et Wicklund, 1980). Une publicité parce qu’elle est « interdite », pourrait donc, par « effet boomerang », être encore plus visionnée et faire le Buzz sur Internet.

En conclusion, la publicité borderline ne serait-elle pas finalement une stratégie publicitaire perverse ? Comme le dit Bernard Maris (2016), « la Pub est violente. Les publicités des marques sont les acouphènes d’un monde violent qui n’est jamais muet. La Pub vise à susciter, à provoquer, à être le désir ». Force est de constater, que la « publicité borderline » tend à devenir de plus en plus une alternative privilégiée par les marketers quand il s’agit d’attirer l’attention des consommateurs, et de se différencier rapidement sur un marché concurrentiel.

Références

[1] Sondage IFOP à télécharger en ligne : https://www.ifop.com/publication/les-francais-et-la-publicite-sur-internet/

[2] L’appellation de « buzz marketing » désigne toute action de promotion d’un produit ou d’une marque capitalisant sur le bouche à oreille traditionnel ou électronique, que le produit soit ou non en situation de lancement.

[3] Dans Cally (2015).

[4] Selon Brehm (1966), la réactance psychologique est le résultat d’un sentiment intense chez l’individu qui se concrétise par la préservation d’un comportement « libre et autonome » et/ou par un accroissement de l’attraction pour le comportement « proscrit ». Dans cette théorie, chaque fois que notre liberté se trouve limitée (ou seulement menacée), nous y attachons soudainement plus d’importance et estimons davantage les produits qui y sont liés. Cependant, l’auteur Pez (2008) rappelle que la réactance psychologique n’est pas obligatoire, certains individus peuvent très bien ne pas réagir ou rester indifférents à une restriction de leur liberté. Surtout la « restriction » est perçue comme justifiée sur le plan social ou légal, alors elle ne conduit pas forcément à la réactance (Brehm, 1966).

Références bibliographiques

BREHM, J. W. (1966): A theory of psychological reactance. New York Academic Press.
BRUNET, L. in Bourdon, M-C.
(2013) : INTER, magazine de l’Université du Québec à Montréal, Vol. 11, no 2, 7-9.
CHABROL, C. et DILIGEART, G. (2004) : Prévention et risques routiers : réguler la peur et/ou la menace
, Questions de communication, 5, 115-132.
CALLY, R. (2015) : Psychologie du consommateur : pourquoi et comment l’horreur fait vendre?, [En ligne]. Mise à jour le 28 février 2015, [consulté le 5 novembre 2015]. Disponible sur http://www.eepsys.com/fr/psychologie-du-consommateur-pourquoi-comment-lhorreur-fait-vendre/
CLEE, M. A. et WICKLUND, R. A. (1980): Consumer Behavior and Psychological reactance,
Journal of Consumer Research, 6 (Mars), 389-405.
JANDROK, T. (2009) :
Tueurs en série : Les labyrinthes de la chair. Rouge Profond, 226 pages.
MARIS, B. (2014) :
Houellebecq économiste, Paris, Flammarion, 155.
PEZ, V. (2008) : Programmes de fidélité et réactance psychologique du consommateur : Une étude qualitative exploratoire,
Centre de Recherche DMSP, France.
VEZINA, R. (1997) : La provocation en pub, une stratégie qui choque,
Liaison, Vol 31, N°13, 6 mars 1997.
WITTE, K. (1994): Fear control and danger control: a test of the Extended Parallel Process Model (EPPM),
Communication Monographs, 61,113-134.

Develación del significado de la gobernanza metropolitana del servicio hídrico local

Margarita Juárez-Nájera
Universidad Autónoma Metropolitana
Cruz García Lirios
Universidad Autónoma del Estado de México

José Marcos Bustos-Aguayo
Universidad Nacional Autónoma de México
.

Resumen

A menudo, el abastecimiento hídrico ha sido considerado como resultado de políticas públicas de tandeo que se sustentan en condonaciones, subsidios o incremento de tarifas, soslayando mecanismo de autogestión o cogestión entre actores políticos y sociales. En tal sentido, el objetivo del presente estudio fue interpretar las narrativas y los contenidos de representantes de sectores políticos, científicos y usuarios del servicio municipal. Se realizó una investigación cualitativa con una muestra intencional de fuentes e informantes claves, considerando su residencia en una demarcación de la Ciudad de México. A partir de la técnica Delphi, la información se procesó en una matriz de análisis de contenidos y discursos relativos al abastecimiento hídrico. Se develó un significado compartido que estriba en vincular aspectos geográficos y económicos con el suministro de agua, pero factores políticos y sociales fueron inferidos como externos a una cultura de la resiliencia ante eventos de riesgo que determinan el consumo de agua.

Palabras clave: Desabasto, conflicto, encuadre, verosimilitud y verificabilidad.

Abstract

Water supply has often been considered as a result of public policies that are based on forgiveness, subsidies or tariff increases, avoiding a mechanism of self-management or co-management between political and social actors. In this sense, the objective of this study was to interpret the narratives and the contents of representatives of political sectors, scientists and users of the municipal service. Qualitative research was conducted with an intentional sample of sources and key informants, considering their residence in a demarcation of Mexico City. From the Delphi technique, the information was processed in a matrix of content and discourse analysis related to water supply. A shared meaning was developed that links geographic and economic aspects with the water supply, but political and social factors were inferred as external to a culture of resilience in the face of risk events that determine water consumption.

Keywords: Dismissal, conflict, framing, likelihood and verifiability.

Introducción

El objetivo del presente trabajo fue analizar el contenido de notas de prensa y los discursos de informantes con respecto a al abastecimiento hídrico en una localidad de la Ciudad de México. Se exploró la cobertura de la prensa para establecer indicadores de conflictos entre autoridades y usuarios en situaciones de desabasto, así como las narrativas de informantes acerca de sus experiencias de abastecimiento con la finalidad de develar el significado que se construye en la localidad en torno a los recursos y servicios hídricos.

A menudo, el análisis de las problemáticas hídricas se ha centrado en la calidad del servicio, indicada por la frecuencia de abastecimiento, el nivel de potabilidad y sus efectos en la salud pública ambiental. Más recientemente, algunos estudios han versado sobre los efectos de la difusión de los medios de comunicación en el procesamiento de la información de sus audiencias ante eventos de riesgo como sequias o inundaciones (García, Bustos, Juárez, Rivera y Limón, 2017).

En la demarcación se han realizado investigaciones relativas al efecto de la cobertura de la televisión, la radio o la prensa con respecto a las fugas públicas antes, durante y después de celebrados los comicios locales y federales (García, Carreón, Hernández, Bustos, Limón y Morales, 2013).

Estudios más delimitados han demostrado que en el caso de los medios impresos, la difusión de la situación hídrica local se reduce estrepitosamente con la proximidad de las elecciones municipales o regionales, a la vez que se han observado dos estilos de procesamiento de información por parte de sus audiencias: la lógica de verosimilitud y la lógica de la verificabilidad (García, 2011a).

Se trata de una propensión al cuidado de los recursos siempre que los usuarios consideren que la información diseminada en los medios impresos es confiable y/o verificable con respecto a otras fuentes como los reportajes de televisión o los programas de debate en la radio (García, Carreón, Mecalco, Hernández, Bautista y Méndez, 2014).

Precisamente, en la delegación Iztapalapa que se distingue por su grado de escasez y desabasto continuo, algunos estudios han demostrado que cuando la información diseminada en los medios de comunicación está sesgada hacia una escasez produce comportamientos de conservación, austeridad y frugalidad en las audiencias, pero cuando más bien se genera una difusión de abundancia de los recursos hídricos, entonces se observa un incremento considerable en el consumo registrado en los medidores o recibos (García, 2018a).

Empero, el estado del conocimiento y la literatura consultada no ha establecido el significado del consumidor, sus autoridades y expertos asesores con respecto a sus diferencias y similitudes en relación a la calidad del servicio hídrico. Más específicamente, el abastecimiento ha sido un tema central en la agenda de los actores políticos, sociales y empresariales, pero sin la indagatoria de sus discursos o narrativas en torno al servicio hídrico (Bustos, Juárez, Sandoval, Quintero y García, 2017).

La literatura especializada en el análisis discursivo advierte que; 1) la comprensión preliminar del significado en torno a la calidad de un servicio público es complementaria a los análisis de contenido o estadísticos que atribuyen al individuo la responsabilidad de cuidar su porción de agua; 2) la injerencia del contexto local e histórico en el que los usos, costumbres y tradiciones justifican la austeridad o el dispendio; 3) los límites de un interpretación simple sin considerar el contexto mediático en el que se construye la información circundante y acorde a las audiencias según su grado de desarrollo humano; 4) la necesidad de realizar una interpretación global del entorno, sus diferencias y similitudes de significado (García, Carreón, Hernández y Bustos, 2017).

Teorías de la gobernanza metropolitana

La Figura 1 muestra el análisis de las relaciones entre sistemas, principalmente los de comunicación, puede realizarse a partir de la teoría de los sistemas generales.

Figura 1. Teoría de la gobernanza metropolitana

Fuente: Elaboración propia

Fuente: Elaboración propia

En este sentido, un sistema codifica y decodifica sus canales de distribución para hacer frente a la demanda decreciente o creciente. De este modo, la producción de un sistema está en función del input energético. La teoría de los sistemas generales fue la primera propuesta para el estudio de la comunicación humana (Carreón, Hernández, Bustos y García, 2017).

Puesto que cada ser viviente demanda, procesa y consume, es menester considerar a los seres vivos como sistemas no sólo de energía, sino también de tecnología, información, comunicación y actitud. La teoría de los sistemas generales integró un conjunto de teorías que incluyen principios universales de los sistemas integrativos y disipativos (García, Rivera y Limón, 2017).

En el primer caso, los subsistemas semi-abiertos y semi-cerrados configuran a los sistemas integrativos porque cada unidad de información se enlaza para llevar a cabo un intercambio más que una transferencia unidireccional de información (García, Montero, Bustos, Carreón, Hernández, 2012b).

En el segundo caso, los subsistemas disipativos son elementos endógenos o abiertos, y exógenos o cerrados en los que cada unidad de información está codificada para preservarse sin cambios que le puedan significar trasformar su estructura (García, Rivera, Limón, Bustos y Juárez, 2017).

Precisamente, la teoría de los sistemas generales plantea que cada sistema está anclado a una red de causas y efectos, pero también existen principios que lo organizan, no sólo para preservar su estructura sino para transformar sus relaciones con los demás elementos semejantes del entorno. Para tal propósito, se requieren canales de comunicación permanente entre cada unidad sistémica (García, Bustos, Carreón y Hernández, 2018).

En este sentido, la logística del sistema determina la función de cada estructura, factor o indicador. Si lo que ocurre en cada indicador sucede en la estructura sistémica, entonces su formulación será muy próxima a una formalización matemática. La teoría de los sistemas generales explicó el balance energético entre sistemas y subsistemas, en el caso de los informacionales y comunicativos, tal equilibrio parece estar circunscrito a los actos (García, 2011).

En un sentido diferente, la teoría de la ecología del desarrollo plantea que si analizamos los actos deliberados de las personas más que sus discursos, encontraremos el indicador de cada subsistema. En relación con otras teorías, la teoría de la ecología del desarrollo incluye elementos que son compatibles con la teoría de los sistemas generales. En el caso del macrosistema, el que incluye a todos los sistemas, subsistemas, factores e indicadores, la teoría de la ecología del desarrollo al igual que la teoría de los sistemas generales, plantea que el fin último de un sistema es su reproducción sistemática (Quintero, García, Rivera, Sandoval, Figueroa y Molina, 2018).

Se trata de un conglomerado de unidades interrelacionadas de tal modo que la ausencia de alguno implica una nueva configuración. El cambio de una configuración a otra se ejerce por diferentes fuentes, no obstante, cada unidad se precia de ser original porque el resultado de tal configuración es irrepetible, aunque su proceso sea el mismo. De tal modo que el macrosistema es cambiante entre cada unidad (Carreón, Hernández, García, Rivera y Morales, 2014).

La teoría de la ecología del desarrollo fue pionera en torno al análisis del contenido de un mensaje, analizable a partir de su contextualización, enmarcado e intensificación simbólica. Tal es el caso de la información mediatizada por la televisión, radio, prensa escrita e Internet. En este sentido, la psicología ambiental, disciplina a la que está suscrita la teoría de la ecología del desarrollo, ha realizado observaciones sistemáticas de los escenarios en los que los conflictos por el territorio y la apropiación del espacio público son indicadores sustanciales de las consecuencias de políticas públicas (García, 2012).

A partir de la teoría el establecimiento de la agenda y los estudios relativos al encuadre de los medios de comunicación se han evidenciado dos lógicas: la verosimilitud y la verificabilidad.

  • La primera consiste en difundir la cobertura de los hechos a partir de responsabilizar al Estado por la calidad de sus servicios públicos en detrimento de la calidad de vida de la ciudadanía. O bien, responsabilizar a la ciudadanía por el derroche de agua en detrimento de las zonas vulnerables, marginadas o excluidas del servicio público (García et al., 2014).

  • La segunda lógica de verificabilidad opera bajo el encuadre de los hechos de un modo tal que los lectores, pueden recopilar la información para emitir un juicio racional con la información reportada por los periódicos (García et al., 2015).

En el caso de la política de oferta de agua, la psicología ambiental ha contribuido con el esclarecimiento de los significados derivados de una situación de escasez, desabasto e insalubridad. Tales significados son fundamentales para explicar el establecimiento de una agenda ciudadana en materia de movilización para el abastecimiento de agua en una demarcación (Sandoval, Carreón, García, Quintero y Bustos, 2017).

La teoría del establecimiento de la agenda considera a los medios de comunicación como un poder central capaz de definir los temas críticos de la agenda política. La emergencia de la inseguridad cibernética y la videovigilancia digital parecen haber rebasado a la teoría del establecimiento de la agenda. A medida que los sistemas informativos y comunicativos se digitalizan y virtualizan, los presupuestos de la teoría del establecimiento de la agenda parecen explicar hechos homogéneos que en la sociedad de la información se han diversificado hasta un punto tal que hace necesario el replanteamiento de la teoría del establecimiento de la agenda (García et al., 2017).

La espontaneidad de un mensaje podría tener una relación directa con el razonamiento heurístico. En este sentido la teoría de las decisiones prospectivas sostiene que en situaciones de incertidumbre, las decisiones de los individuos son influidas por “atajos mentales” en los que una noticia sobre inseguridad activaría la desconfianza, el miedo o el enojo (García et al., 2018)

A medida que los mensajes de inseguridad son emitidos por los medios de comunicación, influyen de un modo automático en la memoria y las decisiones de las personas. La continua difusión de la inseguridad propiciaría en las audiencias una dependencia a corto, mediano y largo plazo en los medios de comunicación por parte de aquellas personas que han sido persuadidas y han incorporado la información circundante en sus decisiones y acciones cotidianas (Carreón, Juárez y García, 2017).

En tal sentido, la teoría de la probabilidad de la elaboración sostiene que la información es procesada en rutas periféricas relacionadas con decisiones espontáneas y comportamientos improvisados, así como rutas centrales implicadas con decisiones y acciones deliberadas (García et al., 2013).

Sin embargo, la necesidad de cognición tendría en la búsqueda de información un sesgo que consiste en aceptar aquella información que corrobora las creencias y rechazar aquella que las cuestiona. En tal sentido, los lectores de un periódico parecen simpatizar con aquellas notas informativas que complementan sus creencias respecto a hechos concretos de algún tema (Carreón et al., 2011).

En contraste, las notas que refieren acontecimientos contrarios a sus convicciones tendrían un mayor efecto persuasivo si son rechazadas en primera instancia por los receptores, pero siembran la duda en ellos mismos a tal grado que buscan información para rebatir los mensajes contrarios y después de contrastar la información terminan modificando sus convicciones (García, 2007).

La teoría del establecimiento de la agenda plantea una explicación al por qué los medios de comunicación sesgan sus notas informativas y determinan los temas de discusión en la opinión pública. La teoría del establecimiento de la agenda sostiene que la información de los hechos es procesada por los profesionales de la comunicación, publicidad y mercadotecnia para modificar los contenidos en función de políticas internas (García et al., 2013).

Decir que los medios de comunicación, principalmente la televisión, manipulan las audiencias hasta convertirlas en consumidores cautivos de los más oscuros intereses es el argumento de la teoría de la sociedad teledirigida. Desde el proceso de socialización más que de recepción de los medios, los efectos mediáticos implican información aprendida por las audiencias con base en imágenes más que discursos (Carreón et al., 2017).

La imagen parece haber desplazado a los discursos. Aunados a la imagen, los spots sustituyeron a los discursos sociopolíticos. Cada relación unidireccional entre imagen y espectador devela una sociedad teledirigida, manipulada, cooptada, trastocada y socavada de sus tradiciones para homogeneizar su consumismo. Tal relación entre spots y consumidores permiten afirmar que la influencia de la televisión la hace insustituible incluso por Internet (García et al., 2017).

A diferencia de la teoría del establecimiento de la agenda, la teoría de la sociedad teledirigida sostiene que es la socialización en sí, más que los intereses de quienes dirigen los medios de comunicación, es la principal amenaza para la democracia. En tal sentido, las problemáticas, en sus diferentes ámbitos, son el reflejo de proceso de aprendizaje en el que las imágenes difundidas por los medios de comunicación están guardadas en el núcleo central de la representación social que sobre las problemáticas tienen los ciudadanos. Por ello, la cobertura de las catástrofes naturales, inundaciones, huracanes o sequias tienen un mayor impacto en las audiencias (Carreón et al., 2015).

Estudios de la gobernanza metropolitana

La Tabla 1 muestra los estudios de la calidad del servicio hídrico centrada en el sistema de abastecimiento y cobro, así como en la insalubridad como efectos de las políticas de tandeo y tarifas subsidiadas.

Tabla 1. Estudio de la calidad del servicio hídrico

Año

Autor

Hallazgo

1968

Bertanffy

Sostiene que cada ser viviente intercambia energía con su entorno. Tales transacciones configuran sistemas los cuales pueden ser analizables como flujos energéticos en los que la entrada de energía (input) redistribuye las funciones en el sistema a un grado tal que los estabiliza o desestabiliza según sea el caso. Tal intercambio energético puede implicar un disturbio energético.

1972

McCombs y Shaw

Plantearon el sesgo informativo y la influencia de la cobertura mediática respecto a los temas más comentados por la opinión pública. Correlacionaron los temas difundidos por los medios con los temas reportados por encuestas de opinión y encontraron relaciones positivas y significativas, el proceso de formación de creencias, percepciones, actitudes, intenciones y comportamientos parece explicar un principio mediático, a saber: los contenidos difundidos en los medios de comunicación inciden en la agenda política ya que la opinión pública minimiza o maximiza los temas hasta un punto tal que, la clase política construye la agenda a partir de la frecuencia de los temas circundantes en los espacios y canales de expresión.

1977

Bronfenbrenner

Plantea que el desarrollo evolutivo requiere de actos significativos relacionados con experiencias personales o grupales. Cada acto es indicador del desarrollo humano. Incluso, aquellos actos que son significativos se circunscriben al desarrollo individual en los que el entorno, es decir, las relaciones entre individuos y grupos determinan los siguientes actos de la persona.

1977

Fazio, Zanna y Cooper

Consideraron que la formación de actitudes hacia los medios de comunicación y sus mensajes correspondientes implicó una activación directa de imágenes y frases con la memoria procedimental. A medida que los mensajes eran transmitidos, su duración y repetición parecieron activar experiencias previas y con ello formaban actitudes y acciones espontáneas sin requerir de algún cálculo mental o razonamiento inquisitivo.

1981

McCombs, Cole, Stevenson y Shaw

Sostienen que la relación entre los medios de comunicación y el Estado es explicada a través de la agenda ciudadana. Es decir, la sociedad civil genera los contenidos que los medios reproducen y el Estado reorienta según su rectoría.

1986

Tversky y Kanheman

Develaron un procesamiento de información automático y sistemático. En tal modelo, la experiencia de recepción de información activa decisiones comunicativas que incidirán en el comportamiento prospectivo.

1989

Cacioppo y Petty

Encontraron que un procesamiento de información al que denominaron como “necesidad de cognición” definida como el procesamiento sesgado de información que llevan a cabo los individuos al momento de ser persuadidos por un mensaje.

1991

Ajzen

Estableció el efecto deliberado, planificado y sistemático de la información sobre las expectativas de control.

1995

McCombs y Hua

Advierten que las políticas públicas y los programas públicos estarían determinados por la difusión de problemáticas que impactarían en las audiencias y construirían un imaginario y zozobra social que la clase política tomaría en cuenta al momento de definir las partidas presupuestales antes, durante y después de los comicios locales o federales.

1996

McCombs

Advierte que cada mensaje sesgado no basta para ser un indicador de manipulación, sólo se trata de hecho transformado en frase, spot, imagen, noticia u opinión. En este sentido, el sesgo informativo alude a la apreciación de un tercer elemento afectado por la relación medios de comunicación y audiencias. Se trata de otros medios de comunicación en competencia con el medio de mayor rating y que a la vista de su competencia, es definido como un medio controlador y manipulador de audiencias.

1998

McCombs, Llamas, López y Rey

Plantean a la formación y desarrollo de la opinión pública, durante las cuatro últimas décadas del siglo XX, había sido explicada por la incidencia de la propaganda difundida en cine, prensa, radio o televisión. La Sociedad de Masas era considerada el efecto de estrategias propagandísticas que incidían en la afectividad más que en la racionalidad de las audiencias, espectadores, suscriptores o lectores.

1998

Sartori

Menciona un ciber-lenguaje icónico-representacional para explicar que Internet no puede sustituir a la televisión ya que las audiencias colman los horarios estelares por un producto sociovisual más que icónico. Es decir, las audiencias consumen historias visuales y personajes que en Internet están presentes, aunque los programas sean los mismos, están en otros idiomas o en acentos diferentes a los que el espectador espera presenciar. Precisamente, en este proceso consiste la relación cautiva entre la televisión y las audiencias.

2003

Sainz y Becerra

Advierten un sesgo noticioso que influye en la agenda política a través de la opinión pública. En este sentido, establecieron una diferencia entre los conflictos reportados por otros estudios y la cobertura de la prensa de 2009 a 2013 en la misma demarcación. Realizaron un estudio descriptivo sobre el contenido de las notas de periódicos y encontraron una tendencia creciente de las movilizaciones ciudadanas. Los usuarios pasaron de manifestaciones verbales a confrontaciones directas con las autoridades por el cierre de avenidas como medida de presión para el abastecimiento regular de agua.

2005

Krippendorff

Propuso un mecanismo simple: la emisión de frases e imágenes repercutiría directamente en las creencias y actitudes en ausencia de la formación de expectativas, conocimientos o criterios. En dicho proceso, las percepciones parecían no ser influidas por los mensajes ya que se trataba de un mecanismo automático sin procesamiento de información

2006

Becerra, Sainz y Muñoz

Encontraron una relación directa, negativa y significativa entre la demanda de agua y el incremento de las tarifas. En materia de políticas públicas, el sistema de cobro, principal estrategia e instrumento gubernamental para la sustentabilidad de la demarcación, propició un aumento de las movilizaciones por el abastecimiento regular de agua según la prensa de circulación nacional.

2006

Becerra

Develaron un encuadre noticioso cercano a la verificabilidad de los hechos más que a la verosimilitud, pero confirman la hipótesis relativa a que sesgan los hechos para incidir en las políticas públicas a través de la orientación de los temas que la opinión pública retomará para construir la agenda ciudadana.

2011

García

Analizó las notas de los diarios de circulación nacional respecto a la participación ciudadana en materia de abastecimiento de agua en Iztapalapa. Encontró una tendencia de la prensa a enmarcar las acciones ciudadanas como inexorables a las acciones gubernamentales. Es decir, la prensa enmarcó a los usuarios del servicio de agua potable como violentos ya que sus acciones obedecían más al acaparamiento y comercialización de agua que a sus necesidades personales. Señala que la participación civil prevalece en los diarios de circulación nacional parecen mostrar la indignación e inconformidad respecto a la política de abastecimiento de agua en la demarcación.

2012

García

En un estudio llevado a cabo con editoriales, columnas y reportajes de la prensa escrita en la misma demarcación, encontró indicadores de exclusión social en torno al servicio de agua. La cobertura de los periódicos sobre el secuestro de pipas y el acaparamiento de agua fueron considerados como indicadores de segregación social de los recursos y servicios hídricos. Demostró que la exclusión social en torno al servicio de agua potable se incrementa a través de la amplificación informativa de los medios de comunicación como resultado de las políticas públicas, conceptualizada como el resultado de la nula interrelación entre acciones gubernamentales y ciudadanas.

2013

Carreón et al.,

Revisaron el estado de la cuestión para advertir la tendencia del establecimiento de agendas centradas en la corrupción institucional y gubernamental con respecto a la administración pública de lso recursos y servicios municipales.

2014

García et al.,

A partir de la técnica Delphi, generaron una matriz de análisis de contenido para establecer los ejes y temas de discusión en la agenda de sustentabilidad hídrica local, así como en la difusión de los medios impresos, o bien, sus efectos en las expectativas de los lectores.

2015

Carreón et al.,

Establecieron la confiabilidad y la validez de un instrumento que mide expectativas de administración de los recursos y servicios hídricos en una localidad del centro de México.

2016

García et al.,

Establecieron las diferencias entre grupos socioeconómicos, sociodemográficos y socioculturales con respecto a variables sociocognitivas relativas al derroche y al ahorro de recursos como estrategia ciudadana ante las políticas de tandeo local.

2017

Carreón et al.,

Contrastaron un modelo para el estudio de la gobernanza de la sustentabilidad hídrica en el que establecieron las trayectorias de relaciones de dependencia entre variables e indicadores relativos a las expectativas de la gestión y la administración consensuada de los recursos y servicios hídricos.

2018

García et al.,

Develaron el significado de la calidad de los servicios hídricos con la finalidad de establecer los temas centrales en la agenda pública local.

Fuente: Elaboración propia

En ciudades sustentables, el servicio de agua potable incluye sistema de tarifas ajustadas a la disponibilidad y el consumo per cápita. Sin embargo, en el caso de la Ciudad de México, los subsidios son parte fundamental para el abastecimiento de colonias en las que la red pública redistribuye intermitentemente los recursos hídricos (García et al., 2018).

El análisis del encuadre de los medios de comunicación, principalmente los medios impresos son fundamental para esclarecer los temas prevalecientes y su inserción en la agenda ciudadana, política y local de la demarcación en la que circunda la información relativa al desabasto, las acciones gubernamentales y las movilizaciones ciudadanas correspondientes (Carreón et al., 2014).

Las disputas por el agua podrían agravarse en aquellas zonas con alto crecimiento demográfico y densidad poblacional. La escasez de agua tendría como una de sus consecuencias más inmediatas, efectos a la salud de las poblaciones colindantes a los cuerpos de agua contaminados (García et al., 2017).

Las problemáticas hídricas en el contexto de Iztapalapa, Ciudad de México han sido analizadas a partir del impacto de la escasez sobre el consumo de agua. Desde la perspectiva de la gobernanza y la participación, el abasto irregular ha sido identificado como el principal obstáculo del desarrollo local sustentable. Respecto a los efectos sociocognitivos, las representaciones y las creencias de abundancia y escasez han explicado el dispendio y el ahorro del recurso. Incluso, las dimensiones residenciales y el mantenimiento de las instalaciones han determinado un bajo consumo que correlaciona con el incremento de las tarifas, sanciones o subvenciones de los programas de abastecimiento (Carreón et al., 2013).

Ahora bien, las relaciones entre los sistemas de abastecimiento, administración y usuarios de la red de suministro son matizados por los medios de comunicación al momento de delimitar y transformar los hechos en noticias, reportajes, columnas de opinión, mesas de análisis o debate (García et al., 2015).

En todos y cada uno de estos estudios, el conflicto subyace como la temática pasada, presente y futura en torno a la relación entre la disponibilidad per cápita de agua y el consumo doméstico, industrial y agrícola. A medida que las problemáticas de escasez e intermitencia del servicio de agua potable se intensifican, los conflictos por el abastecimiento se agudizarían en boicots a las redes municipales, secuestros de pipas, confrontaciones verbales con vecinos, mítines y bloqueos de avenidas que derivan en disturbios y movilizaciones orientadas al cambio social (Bustos et al., 2017).

En el marco de tales conflictos y cambios sociales, la cobertura de la acción colectiva y gubernamental en torno a las problemáticas y su influencia en la opinión pública cobra especial relevancia. Ambas acciones —pública y social— plantean escenarios de conflicto a partir de los cuales se han llevado a cabo estudios para establecer hipótesis relativas a las diversificaciones de las problemáticas en consonancia con la heterogeneidad de acciones colectivas y movilizaciones sociales (Quintero et al., 2018).

El desarrollo local tendría en el deterioro del sistema de abastecimiento público, un indicador de corrupción y negligencia de las autoridades, así como el nivel de intransigencia y conflicto entre las comunidades y los grupos que disputan el control del suministro. En efecto, la mercadocracia hídrica consistiría en un sistema de corrupción, negligencia y nepotismo indicado por los conflictos entre autoridades y usuarios del servicio público de abastecimiento de agua (Sandoval et al., 2017).

Las políticas públicas centradas en la oferta de agua; los programas de abastecimiento público clientelares; los conflictos entre autoridades y usuarios; las acciones colectivas y movilizaciones sociales indicarían niveles de conflicto que los medios de comunicación pueden reducir o amplificar según sus criterios de cobertura y expectación. Los cuatro actores, autoridades gubernamentales, empresas de servicios hídricos, medios de comunicación y grupos ciudadanos estarían inmersos en un entorno de escasez hídrica que determina sus acciones (García et al., 2018).

En el caso de la administración gubernamental, las políticas públicas están orientadas a la oferta de los recursos hídricos en función de las demandas del sector industrial y de servicios. Ante tal relación, los medios de comunicación sólo han reportado los desencuentros entre administraciones y usuarios omitiendo las políticas de oferta (Carreón et al., 2014).

Si cada ser viviente realiza actos significativos, si cada acto significativo está relacionado en su equilibrio vital, entonces habrá actos no significativos relacionados con desequilibrios que lleven al colapso del sistema de información (Sandoval et al., 2017).

Los estudios de la sustentabilidad hídrica han establecido relaciones significativas entre las situaciones de escasez y el almacenamiento de agua. Tal relación ha sido matizada por la cobertura de los medios impresos respecto a la problemática en referencia al sistema de creencias de abundancia o escasez de agua. Las investigaciones sobre el tema han demostrado que las creencias antropocéntricas relativas a la abundancia de agua, propician el derroche del recurso. En contraste, la información alusiva a la escasez ha incidido en las creencias econcéntricas determinantes del cuidado del agua (Carreón et al., 2015).

Sin embargo, a nivel local, los diarios de circulación nacional mostraron la ineficiencia de las autoridades locales al momento de cobrar las tarifas e incluso aumentar el costo del suministro de agua. En otras palabras, los medios de comunicación impresa incentivaron conflictos entre usuarios y autoridades respecto a la condonación de deudas en la demarcación de influencia del partido en el poder y el aumento de las tarifas en las zonas de influencia del partido opositor (García et al., 2017).

La cobertura periodística de las condonaciones de deudas por el servicio hídrico, el encuadre de la ineficiencia gubernamental y la percepción de injusticia por parte de los colonos podrían derivar en un ambiente de indefensión aprendida en la que las acciones gubernamentales y ciudadanas orientadas a preservar la disponibilidad de agua son reducidas a hechos aislados y dependientes del sistema tarifario de consumo (Quintero et al., 2018).

Estado, medios de comunicación y opinión pública configuran sistemas sociopolíticos de información los cuales pueden ser discernibles a partir de la formación de actitudes. Los estudios psicológicos que estudian la relación entre los sistemas políticos, mediáticos y sociales plantean que la televisión, radio y prensa influyen en los programas públicos a través de la opinión ciudadana. En tal sentido, la sociedad fungiría como intermediaria: mediadora o moderadora de la difusión de los hechos políticos. La diferencia existente entre una u otra función estriba en la construcción de actitudes hacia el sistema político (García et al., 2018).

Si la ciudadanía opina que existe un equilibrio entre el poder político y el poder mediático, asistimos a un fenómeno de moderación en el que interactúan dos factores, uno mediático y otro político, para explicar la emergencia de movilizaciones sociales. En contraste, si la opinión pública considera que existe una hegemonía entre uno u otro poder, sea mediático o político, entonces se trata de un fenómeno de mediación en el que la opinión ciudadana regula el flujo de información para equilibrar la disparidad de poderes (Bustos et al., 2017).

Ambos fenómenos, moderación y mediación, ubican a la ciudadanía en una fase intermedia en la que las agendas mediáticas parecen influir en las agendas políticas. Es decir, los temas de difusión en la televisión, radio y prensa, a pesar de su diversidad y diferenciación, inciden en la construcción de consensos al momento de priorizar las problemáticas, atender las demandas y programar las estrategias de intervención del Estado (Carreón et al., 2012).

La moderación de la opinión pública supone un sistema sociopolítico en el que la participación ciudadana desequilibra los poderes fácticos para someterlos al escrutinio y las iniciativas ciudadanas. Por el contrario, la mediación de la ciudadanía en torno a la influencia de los medios sobre los sistemas políticos supone un sistema antidemocrático en el que priva la ingobernabilidad (García et al., 2013).

Debido a que la moderación de la opinión pública en las discrepancias mediáticas y políticas parece ser el preámbulo de la democracia participativa, es menester discutir el proceso en el cual los medios de comunicación inciden en la opinión pública y ésta en las agendas políticas (García et al., 2015).

La agenda pública se construye considerando la oferta y demanda del servicio de agua potable ya no desde su dimensión hídrica, sino desde su dimensión mediática. En tal sentido, el encuadre de la prensa resulta fundamental para explicar la influencia de los editoriales sobre la opinión pública y las declaraciones de los funcionarios responsables de regularizar la red de abastecimiento público (Carreón et al., 2017).

En otras palabras, los estilos de las notas periodísticas parecen incentivar un equilibrio de declaraciones de los actores implicados más que un desequilibrio que implique la renuncia de alguna autoridad o la movilización ciudadana en torno a la regularización del servicio, la calidad de agua o la prevención de enfermedades hidro-transmitidas. Se trata, de un escenario en el que la prensa no busca establecer su agenda, más bien su objetivo parece estar orientado a la inconmensurabilidad de la problemática y la relativización de propuestas (Sandoval et al., 2017).

El desabasto de agua en las demarcaciones con baja disponibilidad hídrica, crecimiento poblacional, densidad residencial e industrialización configuran un escenario de escasez y desabasto a partir de los cuales se generan conflictos indicados por desacuerdos, confrontaciones verbales y físicas, boicots a la red de suministro, secuestros de pipas, cierres de avenidas para manifestaciones y mítines en torno a la demanda de abasto regular de agua. En tal escenario, la cobertura de la prensa resulta fundamental para explicar el establecimiento de una agenda en materia de derecho al servicio equitativo de agua y la modificación o actualización de políticas públicas a partir de la evaluación que de ellas hace la ciudadanía en tanto usuarios de los servicios públicos (Carreón et al., 2014).

Los estudios de la cobertura periodística en torno a la situación hídrica-política en Iztapalapa han establecido relaciones directas y significativas entre el desabasto y los conflictos entre autoridades y usuarios de la red pública de agua (Carreón et al., 2017).

En principio, establecer una correlación entre la difusión de contenidos mediáticos, aún en la década actual, parece una empresa compleja ya que los medios de comunicación diversifican sus contenidos. Ayer establecer el sesgo periodístico era justificable dada la subjetividad humana; hoy los medios de comunicación parecen obedecer a propósitos económicos, políticos o sociales entremezclados unos con otros que hace complicado el poder demostrar el tipo de sesgo en el que se pudiesen ubicar (García et al., 2015).

En el marco de la psicología de los medios de comunicación, sus efectos propagandísticos en la formación de creencias y actitudes, los estudios del establecimiento de la agenda plantean que existe una relación causal entre los contenidos de los medios de comunicación y los temas de interés de la opinión pública (García et al., 2017).

Si se considera que la prensa ha adoptado estilos de difusión que incidirían en la evaluación que del servicio público de agua tienen los usuarios, entonces es menester analizar el contenido de editoriales, columnas y reportajes en los que se muestren las acciones gubernamentales en referencia a las movilizaciones ciudadanas (García et al., 2018).

En situaciones de escasez y desabasto de agua, las acciones gubernamentales y ciudadanas tienden a diferenciarse y contraponerse ya que en las políticas públicas y las necesidades ciudadanas prevalecen intereses asimétricos conforme una problemática de escasez de recursos se intensifica. El Estado tiende a concesionar los recursos sin considerar que son comunes, no advirtiendo que el crecimiento y la densidad poblacional exacerban tales discrepancias y que los medios de comunicación aprovechan tal escenario para enmarcar los conflictos de un modo tal que:

  • Los editoriales tienden a maximizar las declaraciones de funcionarios en materia de abastecimiento de agua y aumento de las tarifas por el servicio público (Carreón et al., 2011).

  • Las columnas de opinión tienden a intensificar su crítica hacia los usuarios morosos, irregulares o gorrones cuando la acción ciudadana consiste en el cierre de avenidas, mítines, manifestaciones, marchas y plantones en plazas públicas o centros de comercio (Carreón et al., 2014).

  • Los reportajes tienden a enmarcarse en imágenes consistentes en la toma de instalaciones, secuestros de pipas, confrontaciones verbales y físicas con la policía para demostrar la irracionalidad de los usuarios frente al incremento de tarifas por el servicio de abastecimiento público (Carreón et al., 2016).

Los diarios de circulación nacional utilizan un encuadre de verificación el cual contrasta con el estilo de verosimilitud reportado por el Estado del arte. Las diferencias y similitudes entre los encuadres periodísticos y los discursos de los actores convergen en el establecimiento de una agenda (García et al., 2017).

Los conflictos hídricos, indicados por la interacción entre las estrategias gubernamentales y las acciones ciudadanas en situaciones de desabasto, han sido difundidos por los medios impresos de circulación nacional como un conjunto de hechos cotidianos intrascendentes. El Índice de Mediatización de los Conflictos Hídricos (IMCH) ha sido empleado para medir el fenómeno en comento, pero ha develado bajos niveles de mediatización. Por consiguiente, la incidencia directa de los periódicos en sus lectores respecto a los conflictos derivados del desabasto de agua propició una agenda de verosimilitud (Bustos et al., 2017).

Se trata de una cobertura mediática fragmentada en la que sólo se reportan denuncias y estrategias de las autoridades que al no estar relacionadas con acciones de los usuarios reducen el conflicto a una situación nula en la que parecen no confrontarse ideas o acciones entre las autoridades y los gobernados ante el desabasto de agua (Carreón et al., 2011).

Sólo en los casos de boicots a tomas de agua pública, los funcionarios parecieron reaccionar ante tales actos, pero los periódicos restan importancia al conflicto ya que no reportaron hechos de confrontación verbal o física, aunque la nulidad y en algunos casos a la minimización del conflicto hídrico entre gobernantes y gobernados en situaciones de desabasto de agua está emergiendo como tema central en la agenda pública (Carreón et al., 2014).

El enmarcado de nulidad de conflictos por parte de la prensa escrita en torno a las relaciones asimétricas entre los actores contraviene las observaciones de intensificación de conflictos en la demarcación (Bustos et al., 2017).

La prevalencia de editoriales, columnas y reportajes, insertos en los periódicos de circulación nacional, incluyen enmarcados circunscritos a una dimensión de nulidad. Es decir, la prensa escrita realizó la cobertura de los hechos de un modo tal que plasmó los datos relativos a acciones gubernamentales no vinculadas con acciones ciudadanas (García et al., 2018).

En este sentido, el enmarcado de la prensa durante un periodo preelectoral parece diferenciarse de la cobertura sobre los mismos hechos de escasez, desabasto y conflicto reportados en la contienda política de las elecciones locales como federales. La emergencia de acciones ciudadanas en materia de políticas públicas de desabasto se gesta si y solo si ayer la prensa enmarcó la participación de la ciudadanía como violenta e irracional (Sandoval et al., 2017).

En tal sentido, se recomienda ahondar en la investigación de los conflictos y sus dimensiones para poder establecer una relación causal entre las políticas públicas y las movilizaciones ciudadanas expuestas en los medios de comunicación. Tales estudios permitirán discutir los efectos de las políticas públicas sobre la evaluación ciudadana de las mismas en situaciones de escasez, industrialización y densidad poblacional. Si se considera que, en los próximos años, las ciudades incrementarán su población, industrialización y demanda de agua, entonces será importante explicar el establecimiento de una agenda pública a partir de la relación entre las acciones gubernamentales y la opinión pública (García et al., 2014)

Gobernanza metropolitana hídrica

En México, Distrito Federal la industrialización, la densidad poblacional y las políticas públicas en torno a la concesión de acuíferos a las trasnacionales han exacerbado la movilización ciudadana por la demanda de los recursos hídricos. El incremento de tarifas del servicio público de agua potable generó conflictos entre autoridades y usuarios. Tal situación ha sido un tema central de la agenda pública construida por el encuadre de los medios de comunicación y la opinión pública en materia de evaluación de los servicios públicos (García, Carreón y Hernández, 2017a)

Es cierto que la situación de escasez influye en las percepciones, decisiones y acciones de consumo, pero entre los hechos de desabasto y fugas, los medios de comunicación parecen sesgar las situaciones hasta un punto tal que la información pudiera influir en el sistema de creencias de los usuarios del servicio público. Una noticia sobre el deterioro de la red de abastecimiento podría influir en el almacenamiento indiscriminado de agua y eventualmente, en los conflictos que se generen por su acaparamiento (García, Carreón y Hernández, 2017b).

Por ello, una revisión sistemática y retrospectiva de la cobertura de los medios de comunicación respecto a las fugas de agua, podría incentivar la discusión respecto a su incidencia en las creencias de los usuarios de la red pública hídrica. Tal investigación, sería preliminar si se pretende explicar la acción organizada de los usuarios respecto a la variabilidad de la disponibilidad de agua en una demarcación (Carreón, Bustos, García, Hernández y Mendoza, 2016).

El poder de los medios de comunicación sobre la opinión pública los hace elegibles como instrumentos por excelencia de legitimación de las políticas públicas. En este sentido, las problemáticas hídricas han sido trastocadas por el poder mediático puesto que los niveles de disponibilidad, abasto, higiene y consumo relativos a la escasez de agua, corrupción e ineficiencia del servicio público, han sido transformados por los medios de comunicación en noticias, cometarios, reportajes o anuncios sesgados (García, Carreón, Hernández, Aguilar, Rosas y Bustos, 2015).

Entre las políticas ambientales y las necesidades de los usuarios, los medios de comunicación cobran una relevancia especial. La mediatización de la naturaleza define la discusión pública relativa a inversiones, tarifas, sanciones o subsidios. El impacto de los noticieros de televisión, las emisiones informativas de radio y las primeras planas de los diarios incide directa y significativamente sobre la opinión y la acción pública (García, 2011b).

En la medida en que los medios de comunicación contextualizan, enmarcan e intensifican las imágenes de los hechos, acceden a la posibilidad de sesgar y manipular a sus audiencias y públicos. En este sentido, es menester estudiar el efecto de la mediatización de las situaciones hídricas para delinear el futuro de las políticas ambientales relativas al servicio de agua potable, alcantarillado y abasto público (García, Carreón, Mendoza, Aguilar, Hernández, Mejía y Estrada, 2014).

Las políticas públicas orientadas al abastecimiento de agua son hechos que por su relevancia social han sido difundidos mediáticamente. En este sentido, las relaciones entre instituciones, usuarios y medios de comunicación forman una agenda pública en la que los temas sustanciales son procesados racional o emocionalmente (García, 2012).

El enfoque racional implica la discusión de temas tales como la escasez, las sequias, el desabasto, el consumo, el ahorro o el reciclaje de agua. A menudo, las instituciones y los medios de comunicación proporcionan datos que activan la discusión de los temas por parte de la ciudadanía. Se trata de información circundante en la que las instituciones encargadas de la red pública de agua y los medios de comunicación tratan de informar a la opinión púbica al mismo tiempo que deliberada o inusitadamente, influyen en las opiniones ciudadanas respecto a temas de gran trascendencia: escasez, desabasto y más recientemente, conflictos entre autoridades y usuarios (Carreón, García, Morales y Limón, 2011).

Los medios de comunicación al reducir o maximizar la información sesgan los hechos deliberadamente para incidir en la opinión pública, pero su propósito esencial es determinar la agenda política. En el caso de la prensa ha establecido una agenda pública mediante la difusión de hechos, datos y procesos que incidieron en la opinión pública a favor de un sistema tarifario universal en México, Distrito Federal (García, Juárez y Bustos, 2017).

En la capital mexicana, los subsidios, sanciones, condonaciones, ajustes y estímulos al ser una atribución de las autoridades delegacionales generan cuestionamientos por parte de la opinión pública y son un tema central en la agenda de la prensa de circulación nacional. Se trata de una situación controversial en la que los actores institucionales, políticos y ciudadanos participan activamente en la discusión sobre el debido proceso del subsidio como un tema central de la agenda pública, política, ciudadana y mediática (García, 2018c).

Si la heterogeneidad de tales agendas es exacerbada por la cobertura de los medios impresos, entonces será posible observar un estilo sistemático de encuadre en el que los periódicos de circulación nacional enfatizan el aumento o la disminución del servicio de agua potable como un discurso de verosimilitud constante en los actores políticos, institucionales y ciudadanos (García, Juárez, Sandoval y Bustos, 2017).

A medida que la prensa informa sobre los ajustes a las tarifas, estaría construyendo un estilo informativo en el que justifica la indignación y morosidad de los usuarios frente a un sistema de cobro deficiente y un servicio intermitente. O bien, los periódicos mostrarían su apoyo al incremento o disminución del cobro por volumen preestablecido. En este sentido, la cobertura de los periódicos estaría permeada de desencuentros entre autoridades y usuarios (García, 2018b).

No obstante que un sistema sustentable se construye a partir de tarifas que reflejan el equilibrio entre disponibilidad y consumo, el sistema de cobro en la Ciudad de México parece buscar el equilibrio entre las agendas políticas, ciudadanas y mediáticas. En este proceso, los estilos de información de la prensa resultan fundamentales ya que un mayor énfasis en el aumento de las tarifas implicaría un incremento de conflictos entre autoridades y usuarios (García, Montero, Bustos, Carreón y Hernández, 2012).

Método

Se realizó un primer estudio exploratorio, retrospectivo y de contenido. Se llevó a cabo un muestreo no probabilístico de 103 notas de periódicos de circulación nacional: la Jornada, El Universal y El Reforma en torno a las categorías de 1) escasez, 2) desabastecimiento, 3) insalubridad y 4) carestía durante enero de 2018 a junio de 2018 (véase Tabla 2).

Tabla 2. Descriptivos de la muestra informativa

Escasez

Desabastecimiento

Insalubridad

Carestía

El Reforma

41

36

21

15

El Universal

36

21

17

9

La Jornada

25

16

8

3

 Fuente: Elaboración propia

En una matriz, se analizaron variables cualitativas; nominales y ordinales que, en un periodo determinado, mostrarían la prevalencia de la cobertura mediática con una muestra de diez notas periodísticas seleccionadas intencionalmente. El criterio de inclusión fue la circulación nacional de los rotativos y el periodo de la cobertura. Durante este lapso, los habitantes de la demarcación organizaron movilizaciones en referencia a la escasez de agua y la proximidad de los comicios locales y federales (véase Tabla 3).

Tabla 3. Construcción de la matriz de análisis de contenido

Definición

Indicador

Codificación

Interpretación

Escasez

Refiere a una baja disponibilidad hídrica con respecto a una demanda creciente (Bustos, Ganga, Llamas y Juárez, 2018)

Datos relativos a la disponibilidad hídrica local

-1 para información desfavorable a la gobernanza metropolitana hídrica, 0 par información desvinculada y +1 para información favorable

Altos puntajes refieren a una gobernanza metropolitana centrada en la escasez

Desabastecimiento

Alude a un suministro intermitente respecto a otras localidades (Juárez, Bustos, Quintero, García y Espinosa, 2018)

Datos alusivos al registro de medidores residenciales

-1 para información desfavorable a la gobernanza metropolitana hídrica, 0 par información desvinculada y +1 para información favorable

Altos puntajes aluden a una gobernanza metropolitana centrada en el desabastecimiento

Insalubridad

Refiere a los efectos en la salud pública derivados de la baja calidad del servicio hídrico (Amemiya, valdés, Espinosa y García, 2018)

Datos relativos a enfermedades hidro-transmitidas

-1 para información desfavorable a la gobernanza metropolitana hídrica, 0 par información desvinculada y +1 para información favorable

Altos puntajes aluden a una gobernanza metropolitana centrada en la insalubridad

Carestía

Alude a un incremento sustancial del costo unitario por el volumen hídrico consumido (Sandoval, Bustos y García, 2018)

Datos alusivos al costo unitario por volumen de consumo en el recibo

-1 para información desfavorable a la gobernanza metropolitana hídrica, 0 par información desvinculada y +1 para información favorable

Altos puntajes aluden a una gobernanza metropolitana enfocada en la carestía

 Fuente: Elaboración propia

Se utilizaron matrices de análisis de contenido para la ponderación de las acciones gubernamentales y las estrategias ciudadanas en torno al desabasto de agua. Cada estrategia fue codificada a partir de la imposibilidad de llevar a cabo dicha acción. De este modo, una estrategia cotidiana le fue asignada un valor de 1 y en el caso contrario, una acción poco probable de realizarse obtuvo el valor de cinco para el caso de las autoridades y cuatro para el caso de los usuarios.

Los criterios para la ponderación de estrategias cotidianas fueron aquellos relativos a la frecuencia de la cobertura periodística. Una mayor frecuencia de acciones reportadas por los medios impresos fue considerada una estrategia cotidiana. En contraste, un reporte de estrategias sin precedentes en la demarcación fue asumida como irrepetible y por ello se le asignó el mayor valor. Cabe señalar que la asignación de valores siguió una lógica de medición categórica en la que cada acción fue considerada como frecuente o infrecuente.

En tal sentido, fue necesario recopilar información y a partir de categorías relativas a acciones gubernamentales y ciudadanas, se construyeron matrices para la ponderación de frecuencias. Para sistematizar el registro de la cobertura periodística, se llevó a cabo un análisis de contenido a través de matrices ponderativas de las acciones gubernamentales en interacción con las acciones ciudadanas, ambas en situaciones de desabasto y conflicto. Se consideró que la interrelación prevaleciente entre las acciones gubernamentales y ciudadanas evidenciarían el encuadre de los medios impresos en torno a la problemática de escasez y desabasto en la demarcación con mayor crecimiento y densidad poblacional de la Ciudad de México.

Los conflictos hídricos pueden observarse a partir del análisis sistemático de editoriales, columnas y reportajes relativos al desabasto, las acciones de las autoridades y las movilizaciones ciudadanas. Tal estudio permitirá esclarecer las relaciones existentes entre cuatro actores implicados en las problemáticas hídricas: la industria (mercadocracia), las autoridades, los usuarios y la prensa.

Se recopilaron notas y editoriales informativos respecto a la situación hídrica en la demarcación de estudio. Posteriormente, se codificó la información considerando el marco teórico relativo al sesgo de los hechos a partir del encuadre de la información en la que predominó un estilo de verosimilitud o verificabilidad. Se procedió a calificar mediante jueces los contenidos de las notas informativas respecto a los conflictos. Por último, se concentró la información en otra matriz para la exposición de resultados e interpretación de hallazgos.

El análisis del conflicto entre autoridades y usuarios por la ineficiencia del servicio público está más cercano a la relación entre la dinámica industrial y las políticas públicas de abastecimiento. El presente estudio se llevó a cabo en una demarcación con baja disponibilidad hídrica derivada en principio por las condiciones geográficas, pero intensificada por las decisiones y acciones gubernamentales que priorizaron el abastecimiento de agua a la industrial local más que el suministro a los residentes de la demarcación.

La complejidad de las problemáticas hídricas puede ser estudiada en el contexto de Iztapalapa, a partir de la relación entre las autoridades delegacionales y los usuarios de la red pública. En este sentido, de acuerdo con el marco teórico, la cobertura de los medios impresos indicaría el grado de afectación del abasto irregular sobre los conflictos entre usuarios y autoridades. El análisis de las notas de prensa relativas a los conflictos hídricos permitiría anticipar los cambios que se gestarían en el marco del desarrollo local.

El criterio de ponderación de la mediatización de los conflictos, derivados del desabasto e incentivados por el acaparamiento de pipas, boicot a las redes de suministro, bloqueos viales y seudoreparaciones de fugas, podría establecerse considerando, en un extremo la improvisación de movilizaciones sociales hasta en otro extremo, la sistematización de acciones colectivas.

Se trata de estimar el encuadre de las noticias a través de la prevalencia de sesgos en la cobertura y la intensificación mediante la frecuencia de palabras claves. Los medios de comunicación enmarcan e intensifican los hechos a partir de la cobertura periodística circunscrita a los niveles de expectación y las características de sus audiencias.

En el caso de los medios de comunicación impresos, el análisis de la mediatización de los conflictos entre autoridades y usuarios respecto al desabasto de agua establece el grado de mediatización del conflicto, los ejes correspondientes a acciones de las autoridades y de los usuarios, la interacción entre acciones gubernamentales y comunitarias implicará 63 situaciones de conflicto derivadas por el desabasto de agua.

Es decir, las causas y las consecuencias del desabasto de agua pueden ser analizadas por el enmarcamiento e intensificación de conflictos en los que las acciones gubernamentales y las acciones de los afectados podrán implicar desencuentros. Piénsese en el caso de las empresas refresqueras o cerveceras que al ubicarse en una zona de disponibilidad media acaparan el acuífero para su producción en detrimento de los residentes locales. Ante tal situación, las acciones ciudadanas se intensificarían hasta un punto tal de movilización colectiva que evidenciaría la política de oferta y exacerbaría las diferencias entre autoridades y ciudadanos a partir del incremento de tarifas.

Tales situaciones serían cubiertas por los medios de comunicación y a partir de su encuadre se podría observar el establecimiento de una agenda hídrica en la que convergen los intereses de la industria, el malestar ciudadano y la acción gubernamental. En tal proceso, los medios de comunicación jugarían un papel trascendente ya que el encuadre de la información relativa a los conflictos por la distribución de agua influiría en la opinión pública, sus intenciones de voto y evaluación de políticas públicas en materia de abastecimiento de agua.

Es posible observar zonas de mediatización del conflicto entre autoridades y usuarios respecto al desabasto de agua. La primera zona de color negro corresponde a una alta mediatización y reflejaría una estrategia gubernamental y usuaria sin precedentes en la historia de la demarcación. La zona de color gris intenso obedece a estrategias poco probables, la zona gris más tenue corresponde a estrategias frecuentes, la zona blanca describe estrategias cotidianas o muy prevalecientes entre autoridades y usuarios. Por último, la zona roja se refiere a la nula mediatización caracterizada por una cobertura que otorga todos los elementos para un análisis minucioso de los hechos sin tratar de persuadir a la audiencia.

Por ejemplo, si combinamos las convocatorias de discusión con boicots de redes públicas de abastecimiento tendríamos 20 puntos correspondientes al mayor enmarcado de los hechos. Esta ponderación se interpretaría como un sesgo significativo de los hechos en torno al desabasto ya que combina acciones deliberadas, planificadas y sistemáticas de las autoridades y los usuarios.

No obstante, es importante considerar que la acción gubernamental y la acción ciudadana estarían influidas por la política de oferta de recursos hídricos. La concesión de acuíferos para la producción industrial en detrimento de los pueblos originarios y los barrios periféricos evidenciado por el desabasto, implica un proceso gradual de exclusión que puede ser develado a partir de un análisis sistemático de la cobertura durante la implementación de las políticas públicas, la movilización ciudadana y los eventos electorales de las demarcaciones.

En contraste, el menor enmarcamiento sería de 1 punto y se puede observar en cuatro combinaciones; acuse de información o declaraciones de situaciones (estrategias gubernamentales cotidianas) con declaraciones de indignación o denuncias de corrupción (estrategias prevalecientes de usuarios) Es decir, las cuatro combinaciones reflejan las respuestas no sesgadas de autoridades y usuarios respecto al desabasto de agua.

A partir de estas consideraciones, la ponderación total de cada nota de prensa estaría indicada por la sumatoria de cada una de las combinaciones entre las acciones gubernamentales y las acciones de usuarios. Si se analizan diez notas de prensa, el mayor puntaje de mediatización sería de 200 puntos (20 puntos para cada nota) y el menor puntaje de 10 puntos (1 punto para cada nota).

Una vez establecidas las ponderaciones de las estrategias gubernamentales y ciudadanas en torno al desabasto reportado por los medios impresos, se procedió a multiplicar en cada una de las notas de prensa, el valor asignado a las estrategias gubernamentales por el valor establecido a las acciones ciudadanas. Por último, se realizó una sumatoria de cada producto. Los resultados fueron interpretados considerando las zonas de mediatización expuestas y el marco teórico.

En el segundo estudio, una vez establecidas las zonas de mediatización, se procedió a realizar una investigación exploratoria, transversal y cualitativa con una selección intencional de tres informantes, considerando las lógicas de verosimilitud y verificabilidad de las mediatizaciones hídricas establecidas en el primer estudio y reportadas en el estado del conocimiento.

Se utilizó una matriz de análisis del discurso siguiendo la técnica Delphi, la cual consiste en la comparación e integración de la información en cinco fases; 1) en la primera se seleccionan los memorandos de los entrevistados a fin de poder inferir diferencias y coincidencias; 2) en la segunda fase, se realizaron las inferencias correspondientes a los memorandos a fin de poder develar el significado del servicio hídrico, principalmente el desabastecimiento; 3) en la tercera fase se analizó la estructura del contexto, siguiendo las preguntas universales de qué, quién, dónde, cómo, cuándo; 4) en la cuarta fase se establecieron las inferencias del análisis contextual; 5) en la quinta fase, considerando las anteriores fases, se interpretó el significado global del sistema de abastecimiento hídrico.

Se entrevistaron a los informantes claves en su casa habitación, previa garantía por escrito de confidencialidad y anonimato de sus respuestas, así como la advertencia de que los resultados del estudio no afectarían ni negativa ni positivamente su estatus económico, político y social (véase Tabla 4).

Tabla 4. Descriptivos de la muestra de informantes claves

Sexo

Edad

Escolaridad

Ingreso

Estado civil

Usuario

Masculino

46

Preparatoria

315 USD

Casado

Funcionario

Masculino

57

Licenciatura

1200 USD

Casado

Investigador

Femenino

61

Maestría

2500 USD

Divorciada

 Fuente: Elaboración propia

La información fue procesada en el software de Análisis Cualitativo de Datos (QDA-M por su acrónimo en inglés versión 4,0). Los resultados del análisis se concentraron en una matriz de análisis del discurso.

Resultados

La Figura 2 muestra la comprensión global del significado que los tres informantes edificaron en torno a la problemática de desabastecimiento difundida en los medios impresos.

En la primera fase de análisis, la selección de los discursos a partir de la prevalencia del tema en los medios impresos locales advierte la importancia que para los implicados tiene el contexto del lugar, la infraestructura y la tecnología, aunque coinciden en que el significado del abastecimiento es inexorable a sus estilos de vida y consumo, así como a la organización alrededor de las demandas y exigencias de abastecimiento regular a las autoridades gestoras y administradoras.

Figura 2. Comprensión global del significado del abastecimiento hídrico
02Fuente: Elaborada con los datos del estudio

En la segunda fase, se devela un significado vinculado a las diferencias entre los entrevistados, las cuales estriban en el entorno del contexto, pero también se advierten similitudes en cuanto al significado que el abastecimiento tiene con respecto a la participación civil y su capacidad de autogestión.

Es decir que el énfasis en el coste del servicio por parte de los entrevistados supone una atribución de responsabilidad a las autoridades locales y una preocupación en el incremento probable de las tarifas más que en la conservación del recurso por su significado de patrimonio.

En la tercera fase de la inferencia, la estructura del contexto parece complejizar el significado del abastecimiento puesto que alude a elementos naturales, infraestructura y tecnología, soslayando la participación civil y la gobernanza entre los actores políticos y sociales.

Por consiguiente, en la cuarta fase de análisis, la interpretación del significado del abastecimiento radica en la escasez difundida por los medios más que por el coste del servicio público.

Con base en estas fases previas, la comprensión global del significado de abastecimiento hídrico sugiere que aún y cuando prevalecen diferencias entre los informantes con respecto a las causas del desabastecimiento, las coincidencias en cuanto a las narrativas antropocéntricas o de uso exclusivo del agua por parte de quienes residen, trabajan o investigan parecen justificar una cultura y una identidad resiliente que se vería reforzada y promovida por políticas de tandeo, subsidio, condonación o incremento de tarifas.

Discusión

El aporte del presente estudio al estado de la cuestión radica en la interpretación del significado local alrededor del abastecimiento hídrico. Se trata de un proceso en el que los medios impresos locales han generado percepciones y disposiciones de consumo ante la escasez y el desabastecimiento propiciado por el contexto geográfico, económico y tecnológico, soslayando el contexto político de elecciones locales y federales, así como el contexto social de resiliencia a partir de sismos que mermaron aún más infraestructura.

Sin embargo, la literatura consultada identifica otros factores no incluidos en el estudio que pudieran resignificar la problemática de desabastecimiento expresada por los tres informantes. Se trata de la indefensión o desesperanza colectiva y la hipermetropía o despreocupación social ante eventos de riesgo que afectarían la disponibilidad hídrica.

En tal sentido, el presente trabajo ha puesto de relieve que más bien emerge una resiliencia, aunque esta es previa a la indefensión y la hipermetropía ya que, si bien el significado del desabastecimiento es compartido, la desesperanza civil ante la gestión y la administración de sus autoridades reduciría significativamente su preocupación por conservar el agua e incrementaría su propensión al riesgo, indicado por el derroche del agua y los conflictos por su acaparamiento más que la autogestión.

Pues bien, la literatura revisada señala que la autogestión subyace al significado de una desesperanza de gestión estatal o al distanciamiento de una administración pública, pero en el presente trabajo más bien se han interpretado factores geográficos como la altitud que incrementa el coste por el bombeo y factores económicos como el micro-financiamiento de tecnología de captación pluvial, los cuales son inexorables a la autoridad local o federal.

Es decir, los informantes parecen edificar un significado de resiliencia óptima y nula autogestión como alternativas de acción colectiva ante las problemáticas más que una negociación concertada con las autoridades frente a las limitaciones geográficas o económicas.

Tal desvinculación de lo geográfico y lo económico de lo político y lo social parece develar un significado dirigido hacia la autogestión distante y la gobernanza inalcanzable por parte de cada uno de los tres entrevistados.

Subyace una cultura y una identidad de la resistencia a los imponderables geográficos como los eventos de riesgo más que de resiliencia ante la corrupción política o la desesperanza y despreocupación social. Es menester profundizar en los significados de tales elementos a fin de poder develar un significado más integral del abastecimiento hídrico.

Conclusión

El objetivo del presente trabajo ha sido comprender el significado relativo al abastecimiento hídrico en una localidad influenciada por los medios impresos locales con respecto a; 1) la escasez y el costo determinada por motivos geográficos y económicos, pero no por cuestiones políticas o sociales; 2) la difusión de una cultura e identidad de la resiliencia ante los eventos de riesgo que minan la disponibilidad hídrica como los sismos; 3) la promoción de tecnología de captación, potabilización y reutilización de agua pluvia sin implicar un subsidio estatal.

A partir de este escenario, la difusión mediática estaría incidiendo sobre la edificación colectiva de significados inherentes a la situación geográfica y económica más que a la coyunta policía y la construcción de una gobernanza para la sustentabilidad hídrica local.

El significado de la resiliencia social ante los eventos de riesgo sugiere otros procesos como la desesperanza y la despreocupación que legitimarían una política de tandeo, subsidio, condonación e incremental de tarifas en sectores o asentamientos ubicados en la mayor altitud, sismicidad y precipitación.

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Paul Ricouer | Crítica de las ideologías en clave hermenéutica

Claudia Fuentes Martínez
Universidad Diego Portales, Facultad de Ciencias Sociales e Historia, Santiago (Chile)

La ideología es el pensamiento de mi adversario; es el pensamiento del otro.
Él no lo sabe, pero yo lo sé.
Paul Ricoeur. Ciencia e ideología

Introducción

Las palabras del epígrafe proceden de Ricoeur (2001:281) y con ellas caracteriza la posición del “hombre de la sospecha” frente a la ideología; sintetizan, también, las dos cuestiones fundamentales que, a mi juicio, pretende superar su propuesta para una crítica de las ideologías desde una perspectiva hermenéutica. Por una parte, la reducción del fenómeno ideológico a una suerte de ilusión o falsa representación de lo real (mi adversario está engañado y no lo sabe) que oculta el hecho de la dominación; por otra parte, y derivado de lo anterior, la pretensión de que quien en este caso juzga, el hombre de la sospecha, está libre de los condicionamientos ideológicos que es capaz de advertir en el pensamiento de los demás (mi adversario está engañado y no lo sabe, pero yo lo sé).

Lo que Ricoeur propone es examinar esta concepción inicial de la ideología para descubrir, primero, que en ella están contenidas dos funciones ideológicas distintas: la función de distorsión (la falsa ilusión) y la función de justificación (insinuada, aquí, bajo su forma de dominación); segundo, que existe otra dimensión ideológica más profunda que esta concepción supone pero no explicita, sobre la cual se constituye el mundo social y a la que está sometida toda comprensión humana. Esto nos lleva al segundo punto en cuestión: si toda comprensión está condicionada por la ideología, se hace necesario replantear la posibilidad, los alcances y los límites de una crítica de las ideologías para escapar del “gesto de arrogancia” de quien se presume libre de ellas.

Al respecto me propongo desarrollar los argumentos que sostienen estos postulados de Ricoeur para centrarme, finalmente, en la utopía como instancia crítica de la ideología.

I. Sobre el concepto de ideología

Ricoeur distingue tres usos legítimos del concepto de ideología, correspondientes a las tres funciones que ellas cumplirían como dimensiones del imaginario social. El primero le asigna a la ideología la función de disimular —mediante representaciones falsas o imágenes invertidas— la vida real de los hombres. Esta concepción negativa descrita por Ricoeur en La ideología y la utopía, dos expresiones (1984) encuentra sus antecedentes en los escritos en torno a la Esencia del Cristianismo de Feuerbach, en los que el autor critica a la religión como inversión que proyecta atributos del hombre a un ser divino imaginado, crítica que el joven Marx recoge en La ideología alemana y hace extensiva a la relación de inversión general entre la representación social y la praxis humana [1].

Los supuestos de la ideología como distorsión, considerada como función única, se derivan de los contenidos mismos de su definición: si la ideología es sólo la inversión de “lo real-social”, si entre esta representación invertida de la realidad y la praxis misma no hay simbolización mediadora alguna, entonces, quien desenmascara la distorsión se sitúa, también, fuera de toda representación. Dicho de otro modo, en el discontinuo “Imagen falsa” y “Vida Real” quien logra liberarse de la primera entra al reino no simbolizado de la segunda.

Pero, ¿no exige esta definición de la ideología como falsa representación, otra forma de representación anterior que sufre la “deformación” que se denuncia; una suerte de imagen primera —para seguir la metáfora de Marx— que será invertida por la función distorsionadora de la ideología? Planteo el asunto en forma de cuestionamiento a esta concepción de la ideología para destacar el hecho de que Ricoeur en La ideología y la utopía, dos expresiones (1984) no propone considerar un uso alternativo ajeno al que estamos examinando: su objetivo es llevar la función de distorsión hasta sus últimas implicancias para mostrar que ella supone, en sí misma, una función más profunda y anterior que permanece oculta tras el fenómeno de la distorsión.

Si se admite que la vida real —la praxis— precede de derecho y de hecho a la conciencia y sus representaciones, no se comprende cómo la vida real puede producir una imagen de sí misma y, con más razón una imagen invertida. Dicho de otra manera, si la acción no está llena de lo imaginario, no se ve cómo una imagen falsa podría nacer de la realidad (352).

Lo que la función distorsionadora de la ideología supone es que la vida social tiene una estructura o “forma” simbólica sobre la cual se ejerce la deformación. Conviene, entonces, remontarse a un momento más primitivo en la relación entre praxis y representación para examinar una función más elemental del imaginario social. Llegamos, así, a lo que Ricoeur denomina “función integradora” de la ideología [2]. Quisiera abordar este asunto desde un punto de vista parcialmente distinto al que he seguido hasta ahora, para considerar la función integradora no ya como una exigencia de la función de deformación, sino como una exigencia de la vida social misma. Sobre este particular, Ricoeur afirma en la Conferencia introductoria: “Sostengo, pues, la hipótesis de que cuando se trata de seres humanos no es posible un modo de existencia no simbólico y aun menos un tipo no simbólico de acción. La acción está inmediatamente regida por moldes culturales que suministran plantillas o modelos para organizar procesos sociales y psicológicos” (2001:54).

La acción social se constituye sobre la base de una mediación simbólica que —dirá Ricoeur (2001) comentando a Max Weber en su ensayo homónimo— permite al sujeto que actúa atribuirle un sentido a su acción y orientarla en función de los motivos de los demás, en un sistema de significaciones estable que preserva la identidad del grupo social. Es esta mediación simbólica la que permite al grupo darse una imagen constante de sí mismo y creer que tiene una identidad propia, la que realiza la ideología en su dimensión de integración.

Para graficar la función integradora de la ideología, Ricoeur recurre al ejemplo de las ceremonias conmemorativas mediante las cuales las comunidades reviven el acto fundacional al que atribuyen sus orígenes. En estos casos, la ideología como integración permite difundir la creencia de que el acto fundador, del que estamos temporalmente distanciados —y que, por tanto, debemos interpretar retroactivamente— es un elemento constitutivo de nuestra memoria social y de nuestra identidad como comunidad.

La pregunta es, entonces, cómo se pasa de esta función constructiva de la ideología mediante la cual la comunidad logra representarse a sí misma y constituirse como tal, hacia la función distorsionadora denunciada por Marx. En La ideología y la utopía, dos expresiones, Ricoeur encuentra la respuesta en el problema de la legitimación de la autoridad. Todas las comunidades alcanzan un estadio de desarrollo en el que se produce una jerarquización social basada en la distinción entre gobernantes y gobernados. Los gobernantes no pueden imponerse a la comunidad recurriendo sólo a la violencia y, por eso, necesitan legitimar su autoridad para obtener el consentimiento y la cooperación de los gobernados. Sin embargo, existe siempre una relación asimétrica entre el nivel de legitimidad requerido por quienes detentan el poder y la legitimidad que están dispuestos a reconocerle quienes están sometidos al poder. Y es este déficit de legitimidad o “plusvalía de creencia”, como lo llama Ricoeur, el que viene a cubrir la ideología en su tercer uso: la ideología como justificación. Ahora bien, cuando la justificación se realiza persuadiendo al grupo social de que los intereses de la clase dominante tienen validez para todos los demás; cuando se universaliza aquello que sólo tiene un carácter particular y se proyecta una “imagen invertida de la vida social”, la justificación, según señala Ricoeur en Ciencia e ideología (2001), ha devenido distorsión.

Lo que Marx aporta de nuevo se destaca sobre ese fondo previo de una constitución simbólica del vínculo social, en general, y de la relación de autoridad en particular. Y lo que agrega es la idea de que la función justificadora de la ideología se aplica de un modo privilegiado a la relación de dominación surgida de la división en clases sociales y de la lucha de clases (288).

Es ésta, también, la dimensión de la ideología que denuncian las teorías críticas cuando sostienen que la ciencia y la tecnología ocultan, tras una pretendida neutralidad científica, su función de justificación del sistema capitalista.

Tres consecuencias se deducen de lo que hasta aquí he señalado. En primer lugar, el postulado de Ricoeur de que la sociedad se constituye simbólicamente a partir de la interpretación que la comunidad hace de sí misma, implica que la ideología como función de integración es un fenómeno ineludible de la vida en sociedad. En segundo lugar, considerando que la integración de un grupo no se reduce nunca al fenómeno de la autoridad, debemos reconocer que, junto con las funciones de justificación y distorsión, permanece un espacio auténtico para la ideología como integración. Por último, atendiendo al carácter inevitable que —según Ricoeur— tiene esta secuencia de las funciones ideológicas que se inicia con la integración, se transforma pronto en justificación, para degenerar finalmente en distorsión. Por lo mismo, se hace inminente la necesidad de una crítica permanente de las ideologías que asuma la imposibilidad de acceder a un estadio libre de toda mediación ideológica, según se expone a continuación.

I. Posibilidad, alcances y límites para una crítica de las ideologías

En la búsqueda de los alcances y límites de una crítica de las ideologías, convengamos en que toda actitud crítica exige una posición de distancia entre quien realiza la crítica y aquello que critica. La cuestión, entonces, es saber si podemos acceder a una posición semejante frente a la ideología, y cuál sería en ese caso el estatuto epistemológico de dicha posición.

Ricoeur aborda este asunto examinando la relación entre ciencia e ideología desde dos enfoques epistemológicos distintos (2001:279-305). En primer lugar, considera el enfoque positivista, sobre el supuesto de que los criterios de cientificidad establecidos por este enfoque (a saber, explicación integral del objeto de estudio, y falsabilidad y verificación empírica de sus conclusiones) han situado a las ciencias exactas en una posición de distancia privilegiada frente al fenómeno ideológico. Sin embargo, en las llamadas ciencias sociales, las teorías logran cumplir sólo con uno de estos dos requisitos y, por tanto, quedan fuera del modelo positivista, pues, las teorías parciales que utilizan metodologías de investigación cuantitativa responden a los criterios de falsación y verificación, pero, para ello deben sacrificar una explicación global del mundo social. Del mismo modo, las teorías sociales unificadoras plantean explicaciones integrales que, sin embargo, no pueden ser verificadas empíricamente. De este modo, las teorías sociales no pueden reclamar, para sí, la ruptura epistemológica que los criterios positivistas permiten establecer entre ciencia e ideología.

El segundo enfoque examinado por Ricoeur, es el enfoque crítico. En este caso, se sitúa en una posición distinta a la que adoptara frente al positivismo. No se trata, ya, de partir del supuesto de que el enfoque crítico logra establecer una ruptura epistemológica con la ideología, sino de advertir sobre tres dificultades que enfrenta cuando se propone la ruptura. La primera dificultad consiste en hacer de la teoría crítica una teoría combativa. En este caso, ejemplificado en las obras de Lenin y Althusser, principalmente en la lectura que el segundo hace del primero en Lenin y la Filosofía (1986), se corre el riesgo de transformar al “lugar desde el cual se combate” en un lugar ideológico en su sentido de distorsión, clausurando radicalmente la posibilidad de analizar nuevos fenómenos sociales y, más grave aún, justificando una forma particular de dominación: la dominación del partido y su clase dirigente.

La segunda dificultad se vincula con la reducción que hace Marx en La ideología alemana del fenómeno ideológico a su función de distorsión, ya analizada. En este caso, el problema radica en que una teoría crítica que asume a la ideología como la inmediata deformación de un mundo social no simbólico, no logra dar cuenta del origen de esta deformación. En efecto, si consideramos que lo social, es desde siempre una realidad simbólica, entonces, la tarea de remontarse a un “real-social” anterior a ella es irrealizable. En Manheim, Ricoeur afirma que “Nadie conoce la realidad fuera de la multiplicidad de maneras en que está conceptualizada, puesto que la realidad siempre está metida en un marco de pensamiento que es él mismo una ideología” (2001:201).

Por último, nos enfrentamos a la dificultad de pretender realizar una crítica radical de la ideología, bajo el supuesto de que podemos acceder a la posición privilegiada del espectador absoluto —ya sea bajo la forma del “investigador hiperconsciente” exigida por la pretendida neutralidad axiológica de las teorías que explican la acción en término de proyectos; ya sea bajo el supuesto de que en cada momento del todo, el todo se expresa en su totalidad, como en el caso de las teorías sistémicas— y, desde ese punto de vista, sustraernos a la mediación ideológica a la que están sometidos los demás. En este caso, la objeción de Ricoeur apunta a la imposibilidad del hombre de realizar la “reflexión total” que la conciencia radicalmente crítica exige, porque todo pensamiento está sujeto a un condicionamiento social del que no podemos liberarnos en forma absoluta.

En conclusión, si la crítica de las ideologías no puede realizarse desde la distancia que el enfoque positivista y sus criterios de validación le confieren a las ciencias exactas; y si el enfoque crítico nos enfrenta a las dificultades señaladas (transformación de la crítica en ideología deformadora, imposibilidad de llevar a la crítica hasta una dimensión no simbólica de lo real; imposibilidad de la reflexión total) ¿bajo qué condiciones podría emprenderse una crítica de las ideologías? o, como lo plantea Ricoeur en Manheim, “¿qué clase de nuevo criterio para un punto de vista valorativo puede emerger después del derrumbe de todos los criterios objetivos, trascendentes, empíricos?” (2001:199), la respuesta la encuentra en la hermenéutica de la comprensión histórica.

Esta hermenéutica histórica parte del supuesto de que no podemos situarnos en una posición de distancia absoluta respecto de todos nuestros condicionamientos, porque el saber está precedido por una relación de pertenencia que no podemos hacer consciente en toda su dimensión. En Hermenéutica y Crítica, Ricoeur afirma: “La historia me precede y se anticipa a mi reflexión. Yo pertenezco a la historia antes de pertenecerme” (2001:314). Esta condición de pertenencia es la que se expresa en la “precomprensión que nos constituye y que somos”, de la que forma parte la ideología como mediación simbólica. Sin embargo, el distanciamiento exigido por la crítica es posible, primero, por nuestra propia condición de sujetos históricos que nos expone a lo que Gadamer, en Kleine Schriften llamó la conciencia de la historia de los efectos —“conciencia de estar expuestos a los efectos de la historia y su acción” (319)— y que sólo puede realizarse desde el hecho de la distancia; segundo, porque la reflexión que es precedida y anticipada por la historia —parafraseo a Ricoeur— exige que adoptemos como comportamiento metodológico el distanciamiento respecto “del decir” —en nuestro caso del decir ideológico— para pensar “lo dicho”. Esbozamos así la relación dialéctica que se da entre la comprensión propia de la relación de pertenencia y la explicación que exige el distanciamiento. En Explicar y Comprender, Ricoeur afirma que “La comprensión es más bien el momento no metodológico que, en las ciencias de la interpretación, se combina con el momento metodológico de la explicación. Este momento precede, acompaña, clausura y así envuelve a la explicación. A su vez, la explicación desarrolla analíticamente la comprensión” (2001:167).

Con la dialéctica del comprender y el explicar que pone en relación nuestra pertenencia a un mundo social constituido ideológicamente y el distanciamiento que opera en nuestro esfuerzo por reinterpretarlo, la posibilidad de una crítica de las ideologías encuentra su lugar en la tarea de la hermenéutica. Veremos a continuación cómo se concreta esta posibilidad en la dialéctica entre ideología y utopía.

III. La utopía como instancia crítica de la ideología

La función básica de la ideología en sus tres dimensiones es reafirmar la creencia del grupo en su propia identidad. En este sentido, el imaginario social ideológico es productor –porque lo social se constituye en la auto-representación simbólica– y conservador del mundo social, una suerte de “guardián” de los vínculos establecidos. Pero, el imaginario social cumple, también, una segunda función que hace posible el distanciamiento requerido para una crítica de las ideologías, a saber, la función de proyectar otras formas posibles del ser social que nos permiten “mirarnos” desde un no lugar y un no tiempo. A esta función la conocemos como utopía que, en términos de Ricoeur, “es el sueño de otra manera de existencia familiar, de otra manera de apropiarse de las cosas, y de consumir los bienes, de otra manera de organizar la vida política, de otra manera de vivir la vida religiosa” (2001:357).

En el imaginario utópico podemos distinguir tres niveles o dimensiones, correlativos a las tres dimensiones del imaginario ideológico ya examinado. En su nivel más elemental, la utopía en su función de “ningún lugar” es la ficción de otra forma de integración social, una apertura de lo posible que nos invita a repensar el sentido de nuestras acciones y la estructura de significado general sobre la cual construimos nuestra identidad grupal. Pero, al igual que la ideología, en la proyección de otro mundo social posible la utopía se encuentra con el problema de la autoridad. En este nivel, su función consiste en exponer y cuestionar, precisamente, aquello que la ideología en su función de justificación busca compensar: la distancia entre la legitimidad exigida por quienes detentan el poder y la legitimidad que naturalmente están dispuestos a reconocerle los gobernados. Conforme a Ricoeur, así como la ideología degenera en distorsión cuando justifica la dominación universalizando los intereses de quienes gobiernan, del mismo modo la utopía degenera en evasión cuando pierde contacto con las exigencias que impone la lógica de la acción para la realización, ya que se proyecta en un mundo ideal sin preocuparse de las condiciones que lo harían posible y apuesta a objetivos aparentemente irreconciliables entre sí.

Una suerte de lógica loca del todo o nada reemplaza a la lógica de la acción, la cual siempre sabe que lo deseable y lo realizable no coinciden y que la acción engendra contradicciones ineluctables, por ejemplo, para nuestras sociedades modernas, entre la exigencia de justicia y la de igualdad (2001:359).

Ahora bien, la capacidad de la utopía de proveernos de un lugar “fuera” del mundo simbolizado por la ideología viene a suplir en parte el espacio vacío que deja la crítica de Ricoeur al “real-social” del hombre de la sospecha. A partir de ella, podemos hacer cuestión de lo que somos y del mundo al que pertenecemos. Pienso que esta capacidad es extensiva a las tres dimensiones de la utopía —incluso en el momento en que ha devenido locura patológica del mundo irrealizable— y se aplica a las tres dimensiones de la ideología, incluida su dimensión integradora. Sin embargo, lo que Ricoeur propone es rescatar el potencial crítico de la utopía en su primer nivel —como proyección de otros modos posibles de ser— para liberarnos de la ideología en su función patológica de distorsión. Una función similar le reserva a la ideología como integración, que puede mantenernos a salvo de la utopía patológica. El hecho de que ambas dimensiones —la ideología como distorsión y la utopía como evasión— sean entendidas como expresiones desviadas del imaginario social nos da la pista de sus razones: lo que “padecemos” (pathos) con ellas es la clausura radical de las interpretaciones posibles; el encierro en un mundo de imágenes selladas impide el retorno desde el distanciamiento hacia la comprensión y vuelve estéril su potencial crítico: la ideología de la distorsión nos atrapa en la “falsa ilusión”; la utopía de la evasión nos atrapa en el sueño imposible.

Todo ello nos revela el sentido que, a mi juicio, tiene la crítica de las ideologías propuesta por Ricoeur, donde lo que está en juego es la posibilidad de conservar nuestra apertura frente a lo posible, nuestra capacidad para “pensar y ser” otros modos de ser en el mundo, en definitiva, para poder emprender la “odisea de la libertad”. En este sentido, la crítica de las ideologías en clave hermenéutica sigue el camino de “la tradición más impresionante, la de los actos liberadores, la del Éxodo y la de la Resurrección” (2001:346).

Notas

[1] El siguiente análisis se basará en la oposición entre ideología y praxis que se establece a partir de este concepto de ideología del joven Marx, sin considerar su transformación posterior basada en la oposición ideología-ciencia y las consecuencias epistemológicas que ella implica.
Sigo en esto la tesis de Ricoeur, según la cual “la oposición entre ideología y ciencia es secundaria en comparación con la más importante oposición entre ideología y vida social real, entre ideología y praxis” (“Conferencia Introductoria”, 1989:52). Para las referencias al pensamiento de P. Ricoeur remitimos a Del Texto a la Acción. Buenos Aires: F. C. E., 2001, con remisiones a “Hermenéutica y crítica de las ideologías” (1984:307-347); “Ciencia e ideología” (1984:279-305); “La ideología y la utopía: dos expresiones del imaginario social” (1984); “Explicar y comprender” (1985:149-168) y a Ideología y utopía. G. Taylor (compilador). Barcelona: Gedisa, 2001, con referencias a “Conferencia Introductoria” (1989: (45-61); “Mannheim” (1989: 919-210); “Max Weber” (211-240). Todas las citas se harán por las ediciones mencionadas.
[2] He preferido seguir la secuencia de análisis presentada por Ricoeur en su “Conferencia Introductoria” de Ideología y utopía, explorando primero los dos “polos” de la función ideológica –ideología como deformación e ideología como integración– para explicar, después, el modo en el que el primero desemboca en el segundo, mediatizado por la función de justificación. Las otras dos secuencias seguidas por el autor son: secuencia de transformación “temporal” del fenómeno ideológico, a saber, integración, justificación, distorsión (en Ciencia e Ideología); secuencia de análisis de las implicancias de los conceptos de ideología, inversa al proceso de transformación, a saber, distorsión, justificación, integración (en La ideología y la utopía: dos expresiones del imaginario social).

Por gentileza de SciELO

 

 

 

Sexualidad en el paciente oncológico: Mitos y prejuicios

Luciano J. Pascau Illas
Máster en Sexualidad
Jorge A. Grau Abalo
Doctor especialista de II grado en Psiquiatría. Profesor. Facultad de Medicina
Maria A. Arbesu Michelena
Máster en Farmacología. Profesora de Farmacología. Facultad de Medicina
Samira Proveyer Derich
Doctora especialista de I grado en Bioquímica Clínica
Rosa M. Ortiz Reyes
Doctora especialista de II grado en Bioestadística. Profesora auxiliar e investigadora titular. Jefa de sección de Investigaciones Clínicas
Ramón J. Ropero Toirac
Máster en Química. Profesor especialista. Facultad de Química. Universidad de la Habana
Olga N. Rodriguez Marrero
Doctora especialista de II grado en Oncología. Instituto Superior de Ciencias Médicas

Todos/as los/as autotes/as son trabajadores/as del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de la Habana (INOR), Cuba.

Resumen

El trabajo tiene como objetivo revisar algunos aspectos conceptuales básicos para entender la sexualidad humana y sus desviaciones (disfunciones sexuales) como antecedente para identificar los trastornos de la sexualidad en pacientes Oncológicos, su evaluación y manejo, caracterizar los trastornos sexuales más frecuentes y examinar el funcionamiento y las principales localizaciones clínicas que afectan a la sexualidad en el paciente Oncológico, revisar los principales métodos y procedimientos de tratamiento de las disfunciones sexuales, destacando aquellos que son más valiosos en el manejo de los problemas sexuales que se pueden presentan en enfermos oncológicos y proponer la consideración de la sexualidad como una dimensión importante en la preservación de la calidad de vida del enfermo terminal, destacando la necesidad del fortalecimiento de vínculos afectivos en la pareja y de la búsqueda de alternativas de satisfacción sexual, no necesariamente coitales.

Palabras clave: disfunción, dispareunemia, disrritmia, aversión, anorgasmia, vaginismo, eyaculación.

Abstract

The aim of the work is to revise some basic conceptual aspects to understand human sexuality and its deviations (sexual dysfunctions) as antecedents to identify the disorders of sexuality in patients Oncology, their evaluation and management, characterize the most frequent sexual disorders and examine the functioning and major clinical locations that affect sexuality in the cancer patient, review the main methods and procedures Treatment of sexual dysfunctions, Highlighting those who are more valuable in managing the sexual problems that can occur in cancer patients and propose the consideration of sexuality as an important dimension in preserving the quality of life of the terminal patient, Emphasizing the need to strengthen affective bonds in the couple and the search for alternatives to sexual satisfaction, not necessarily coital

La sexualidad humana y las disfuciones sexuales

Antes de comenzar a caracterizar la sexualidad en pacientes Oncológicos, sería muy conveniente examinar algunos aspectos conceptuales básicos de la sexualidad humana y de sus alteraciones.

Generalmente, las personas creen conocer lo que se entiende por “sexualidad”, pero no siempre podemos definirla, en parte porque la incorporamos a nuestro vocabulario envuelta en un manto de mitos, temores, prejuicios, interrogantes y expectativas [1, 2].

Cuando se habla de sexualidad humana nos referimos a hechos inherentes a personas que tienen características biológicas, psicológicas y socioculturales, con una historia de vida personal, familiar, social y con un desarrollo específico de su personalidad e identidad, que se expresa a través del cuerpo y es elemento básico de la feminidad o masculinidad, de la autoimagen, de la autoconciencia, del desarrollo personal, que estimula las necesidades de establecer relaciones personales significativas con otros [3].

Se habla de períodos evolutivos en la sexualidad, en relación con la edad adulta –que son los que más interesan en el presente trabajo donde se distinguen tres períodos fundamentales:

1. Entre los 20 y 40 años (la respuesta sexual humana suele llegar a su máximo esplendor biológico y afectivo), existen marcadas diferencias en cada individuo y pareja.

2. Entre los 40 y 60 años, (período de los grandes logros profesionales y sociales que influyen mucho en la gratificación personal y autorrealización) la persona hace frecuentemente una revalorización de su vida y un replanteamiento de su sentido, crecen los temores “al rendimiento” (especialmente en los hombres) quienes tratan de conservar a toda costa el aspecto juvenil y el atractivo físico-sexual, los cambios físicos y fisiológicos del climaterio pueden generar preocupaciones que impactan en la vida sexual.

3. La sexualidad en la vejez, que ha estado sujeta a gran cantidad de creencias erróneas por falta de información, pero que a todas luces se mantiene y es, más que todo, afectada por las agresiones de las enfermedades, de los medicamentos y de las presiones y estereotipos sociales; en esta etapa la actividad sexual va a depender de las características físicas, psicológicas y biográficas del individuo, de la existencia de una pareja y de sus características, así como del contexto sociocultural en que está inmersa esa persona [4].

La OMS reitera que la salud sexual supone una integración de factores de carácter somático, emocional, intelectual y social; los problemas sexuales, suelen identificarse con conductas anormales con una etiología orgánica o psicológica, realmente infrecuentes desde el punto de vista social y que producen en el individuo una sensación de infelicidad, coartan su libertad o constituyen un problema o peligro para sí mismo o para los demás, especialmente para la pareja [5, 6].

Las disfunciones sexuales constituyen los problemas más frecuentes de la sexualidad, en ellas están involucrados diferentes partes del organismo (genitales incluidos), pero además, los sentimientos, pensamientos, expectativas, creencias y experiencias de cada persona [5, 7].

Los modelos más conocidos para explicar las disfunciones sexuales son:

1. El propuesto por Máster y Johnson (introdujeron la idea de un ciclo o fases de la respuesta sexual humana (excitación, meseta, orgasmo y resolución) basándose en extensas observaciones de laboratorio en personas de ambos sexos entre 18 y 89 años [8].

2. El de Helen Kaplan, quien agregó al esquema básico de Master y Johnson la fase del deseo. Se han descrito los procesos fisiológicos que transcurren en estas fases, los cuales pueden revisarse en literatura especializada [9].

De acuerdo con Flórez [7], cuando aparece un fallo persistente en algunas o en todas las fases de este ciclo y que cause molestias a la persona o a la pareja, hablamos de disfunción sexual. Para considerarla como tal, este trastorno tiene que ser persistente (cualquier persona puede vivenciar un fallo ocasional) lo que se considera natural y normal y de ninguna manera, una disfunción sexual.

En cuanto a su clasificación [7], la mayoría de los autores clasifican las disfunciones en:

• Primarias (si la persona nunca ha logrado una respuesta sexual adecuada).
• Secundarias (si la persona ha logrado una respuesta adecuada al menos una vez).
• Selectivas (cuando las personas responden satisfactoriamente en determinadas circunstancias o fallan ante determinadas situaciones).
• Generalizadas (cuando no responden adecuadamente bajo ninguna circunstancia).

Cuando se habla de factores relacionados con su etiología suelen utilizarse los términos de “predominantemente orgánicos” o “predominantemente psicológicos”, aunque es bien conocido que resulta muy difícil atribuir la causalidad a uno solo de estos factores y con mayor frecuencia de la que se cree o se reporta, ambos están incorporados en la respuesta sexual humana [5, 7].

De las disfunciones sexuales genéricas (dependientes del género), las más frecuentes son:

En las mujeres: el deseo sexual inhibido, la disrritmia y la aversión, la disfunción lubricativa, la anorgasmia, la dispareunia y el vaginismo.

En los hombres: el deseo sexual inhibido, disrritmia y aversión, la disfunción eréctil, la dispareunia, la eyaculación precoz y la eyaculación retardada [7].

Entre las disfunciones funcionales [6, 7], que suelen presentarse en cada una de las fases de la respuesta sexual, se encuentran:

♦ Alteraciones en la fase de deseo (deseo sexual inhibido, tanto en hombres como en mujeres), disrritmia (inconformidad, en mujeres y hombres, en cuanto a frecuencia de relaciones sexuales esperadas), aversión al sexo (con elementos fóbicos en cualquiera de los dos géneros, generalmente por antecedentes traumáticos y estereotipos socioculturales).
♦ Alteraciones en la fase de excitación: disfunción lubricativa en la mujer (por factores biológicos o psicosociales que le dificultan la lubricación vaginal) y la disfunción eréctil en el hombre (incapacidad para obtener y/o mantener la erección adecuada del pene de tal forma que permita su introducción en la vagina, sin incapacidad para el deseo, debida a causas orgánicas y psicosociales, y que puede presentarse en diversos grados y situaciones, de manera selectiva o generalizada).
♦ Alteraciones en la fase de orgasmo: la anorgasmia femenina, (primaria, secundaria o situacional, causada por factores de orden psicológico y sociocultural, raras veces por enfermedades crónicas graves), la eyaculación precoz (fallo persistente e inquietante del control de la eyaculación en el hombre) y la eyaculación retardada o incompetencia eyaculatoria (inhibición persistente en el hombre del reflejo eyaculatorio).

La dispareunia (dolor durante el coito, tanto en hombres como en mujeres, por causas predominantemente orgánicas) y el vaginismo (contracción espástica involuntaria de la musculatura pélvica perineal y del tercio externo de la vagina ante la penetración coital, generalmente por problemas de orden psicológico) clasifican entre las fases de excitación y las fases de orgasmo, en función de las características particulares que presenten en cada caso [7]. La prevalencia de las disfunciones sexuales en la población general, se han ofrecido diferentes valores, que dependen en gran medida de la bibliografía revisada, de la cultura y del contexto específico del país de cada autor. Algunos estiman que entre un 50 y 75 % de las personas pudieran tener algún problema de este tipo [5]. Otros informan que un 35-60 % de todas las mujeres y un 40 % de todos los hombres presentan algún tipo de disfunción sexual [10].

Se ha señalado que el trastorno femenino más frecuente es la inhibición del deseo (40-45 %), seguido de las disfunciones orgásmicas (20-30 %), mientras que en el hombre la disfunción más frecuente son las eréctiles (42-48 %) y la eyaculación precoz (30-38 %) [11].

Debemos señalar que estos porcentajes pueden variar considerablemente de una región a otra, de una época a otra e, incluso de una etapa de la vida a otra, con la edad.

La sexualidad en el adulto mayor, tiene sus características, que no deben ser consideradas propiamente como disfuncionales [1]. Así, la literatura reporta diferencias entre las ancianas y las mujeres jóvenes en aspectos fisiológicos de la respuesta sexual: en las mujeres de avanzada edad hay menor enrojecimiento por vasoconstricción que puede estar generada por la tensión, menor contracción del esfinter rectal ligada al orgasmo, menor coloración y espesamiento de los labios menores, lubricación más lenta aunque el clítoris conserva la sensibilidad y reducción de la vagina y el útero después del orgasmo. Al comparar los ancianos con los hombres jóvenes, existe una disminución débil de la enubescencia cutánea, necesitan 2-3 veces más tiempo para la erección, la cual sólo es completada antes del orgasmo en los mayores de 50 años, la erección se mantiene por más tiempo sin eyaculación, disminuye la fuerza de la eyaculación y aumenta el tiempo de latencia para una segunda eyaculación. Pero estos cambios fisiológicos, o más bien psicofisiológicos, no significan necesariamente un trastorno o disfunción sexual en personas de edad avanzada.

Master y Johnson [8] afirman que algunos factores pueden debilitar la respuesta sexual en las personas de edad avanzada, entre ellos: la monotonía de las relaciones sexuales repetitivas, las preocupaciones de orden profesional o económico que inhiben el funcionamiento sexual, la fatiga psicológica y física, el abuso de comida y alcohol, algunas enfermedades físicas y psicológicas, cuyas manifestaciones se ven agravadas por la falta de consejos médicos adecuados. También aparece el temor al fracaso sexual, generalmente asociado a los factores anteriores.

De estos resultados pueden inferirse dos “verdades”, que están respaldadas por investigaciones:

1. El interés o deseo sexual se mantiene mejor que la actividad sexual en los varones.
2. Tener pareja estable parece ser determinante al valorar la frecuencia de actividades sexuales. Pero más allá de estas conclusiones, lo importante es enfatizar que no puede desestimarse la sexualidad en las edades avanzadas.

Los trastornos sexuales más frecuentes en el paciente Oncológico

A pesar de lo poco que se trata el tema en los libros e informes dedicados al diagnóstico y tratamiento del cáncer, las necesidades y sentimientos relacionados con la sexualidad en estos enfermos están indiscutiblemente presentes y obstaculizan su calidad de vida [12, 13, 14].

La presencia de trastornos sexuales en enfermos oncológicos es realmente un problema, se han encontrado cifras de prevalencia que oscilan entre el 35 y el 85% en hombres y mujeres [15, 16, 17, 18].

Las disfunciones sexuales en enfermos de cáncer constituyen un ejemplo que ilustra la reconocida interacción mutua entre componentes orgánicos y psicológicos; los agentes relacionados con la enfermedad, los tratamientos y aspectos de naturaleza psicológica aparecen entremezclados en su etiología. A su vez, la propia sexualidad alterada puede ser causa de alarma en los pacientes y generar temores, emociones negativas y disconfort, que pueden incrementar la disfunción. los enfermos con bastante frecuencia mantienen el deseo de proximidad, contacto físico y los sentimientos de amor hasta el final de su vida, aunque las formas de expresar la sexualidad adquieran otras modalidades de presentación y estos intereses pueden verse afectados no sólo por la enfermedad como tal, sino por las propias consecuencias psicológicas de padecerla [16, 17, 18].

Para abordar los problemas sexuales en pacientes con cáncer, es usual partir de las fases de la respuesta sexual humana normal: (deseo, excitación, orgasmo y resolución).

Cada una de estas fases está caracterizada por experiencias subjetivas, por eventos objetivos y por sistemas fisiológicos que necesitan estar intactos para que estos eventos ocurran. De la enfermedad y sus consecuencias , devienen fuertes estresores que cambian los proyectos de vida del enfermo [19].

Los propios tratamientos para el cáncer (cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia) pueden dañar una o más de las fases de la respuesta sexual, así como componentes del sistema nervioso central y/o periférico, del sistema vascular pélvico y del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal así como cambiar las expectativas ante la sexualidad, generar sentimientos y emociones negativas, alterar las motivaciones y cambiar desfavorablemente los afrontamientos que las personas utilizan para afrontar los estresores vitales [20].

Consideremos las distintas alteraciones en las fases del ciclo de la respuesta sexual humana que pueden presentarse en los enfermos de cáncer.

Alteraciones del deseo sexual

El deseo en cualquier paciente crónicamente enfermo se ve afectado por la disminución global de interés en el sexo. Es infrecuente el aumento del deseo sexual como un problema, a no ser que éste aparezca como consecuencia de un episodio maníaco o que ocurra por daño cerebral; condicionando desinhibición de la conducta sexual [21].

Algunos pacientes con cáncer, especialmente mujeres, desarrollan aversión a la actividad sexual, incluso con elementos fóbicos [22].

En estos pacientes la depresión del sistema nervioso central a consecuencia del dolor generalizado, la fatiga, la demencia, el uso de algunos medicamentos (antieméticos, tranquilizantes, antiparkinsonianos, opioides), tiene entre sus efectos secundarios la disminución del deseo sexual [23].

Las situaciones que conllevan una disminución de los niveles de testosterona provocan una disminución del deseo sexual (pacientes con tratamiento hormonal por cáncer de próstata metastásico, jóvenes tratados por cáncer de testículo o linfomas y mujeres ooforectomizadas). Cuando se extirpa una glándula suprarrenal o los ovarios, las mujeres informan una reducción importante en el interés sexual, la sensación y la frecuencia del orgasmo [24].

En los pacientes oncológicos aparecen con frecuencia trastornos afectivos, que pueden constituirse en causa frecuente de pérdida del deseo sexual [15, 16, 17, 18, 25, 26].

La disminución del deseo sexual genera conflictos en la pareja. Algunos estudios llegan a sugerir que el diagnóstico del cáncer no produce trastornos maritales en las parejas felices, pero exacerba conflictos ya existentes [16, 17, 18].

La aversión al sexo, más compleja en esta línea de trastornos, se produce en el paciente o su pareja generalmente a causa de elementos fóbicos, si el diagnóstico del cáncer reactiva un trauma sexual pasado (violación o incesto). El cáncer puede ser experimentado como una nueva violación de la integridad corporal [15, 16, 17, 18]. Se ha comprobado aversión en pacientes o su pareja que consideran que el cáncer es contagioso a través del contacto sexual (cáncer ginecológico o urinario), en los que están involucradas infecciones de transmisión sexual como agentes causales de la enfermedad [16, 17, 18].

Alteraciones en la fase de excitación sexual

En el hombre es el problema más frecuente de la fase de excitación sexual y constituye la causa más común de búsqueda de atención médica o asesoría en la población general. Los tratamientos contra el cáncer Pueden dañar el reflejo de erección a través de una serie de mecanismos. (Déficit hormonal), algunos estudios han demostrado que pacientes menores de 50 años de edad con niveles insuficientes de testosterona, pueden llegar a tener erecciones normales [27].

La insuficiencia vascular es causa común de disfunción eréctil, en pacientes de edad avanzada; esta puede estar provocada por el tumor en sí o por la terapéutica oncoespecífica (la radioterapia sobre la pelvis). La causa neurológica más común de disfunción eréctil en el tratamiento del cáncer es el daño al plexo prostático durante la cirugía pélvica radical (cistectomía y prostatectomía radical, resección abdomino-perineal del recto, linfadenectomía retroperitoneal por tumores testiculares) [28, 20].

El estadio en que está el tumor no predice la recuperación de la erección, los hombres jóvenes tienen más probabilidades de recuperarse completamente. Algunos autores [30, 31]

han reportado un 55% de problemas de erección después de resección abdomino-perineal comparado con un 20% después de una resección anterior baja. En otra serie de casos las tasas respectivas fueron del 67% y el 30% [31].

La neuropatía autonómica es otra de las causas de disfunción eréctil neurogénica sobre todo secundaria al tratamiento con inmunoterapia y quimioterapia. De hecho el tumor que en su crecimiento involucra a la médula espinal puede dañar los centros nerviosos que controlan la erección.

Las afecciones cardiovasculares y los tratamientos antihipertensivos actúan sobre la función eréctil (muchos padecen de estas enfermedades). Los prejuicios acerca del cáncer, los conflictos de pareja, la ansiedad por la relación sexual (ansiedad de desempeño), son antecedentes comunes de la disfunción eréctil psicógena [16, 17, 18].

Las causas que generan problemas en la excitación en las mujeres con cáncer son: menopausia prematura (por tratamiento quirúrgico castrante o secundario al tratamiento radiante de la pelvis) el daño ovárico que se produce depende del tratamiento impuesto, no es igual el producido por cirugía, que el que se produce secundario a la radioterapia o a la administración de citostáticos, así como por las drogas específicas utilizadas y la dosis empleada [32].

Los síntomas que se derivan del fallo ovárico temprano y brusco son de mayor intensidad que los que se producen a consecuencia de la menopausia fisiológica, provocando una disminución del deseo sexual [16, 17, 18]. Los factores emocionales producen fallo concomitante de la expansión y lubricación vaginal y son causa frecuente de los trastornos de la excitación sexual en la mujer [16].

Un criterio común es que la mujer necesita usar un lubricante vaginal para tener un coito confortable después de haber recibido irradiación pélvica. Se ha demostrado al comparar mujeres sometidas a histerectomía radical versus mujeres con terapia radiante por cáncer cervical, que solamente la cuarta parte de cada grupo necesitó lubricación extra durante un año de seguimiento [33].

Alteraciones en la fase de orgasmo

Estos trastornos son menos frecuentes en los pacientes con cáncer. Está demostrado que la respuesta orgásmica es más resistente al daño que la fase excitatoria, quizás porque el orgasmo depende de los nervios pudendos, más protegidos que los nervios que constituyen el plexo anatómico pélvico, que es el encargado de las funciones de la fase excitatoria [16, 17, 18]. Aún cuando un hombre sufra una amputación total del pene por cáncer peneal o uretral, el orgasmo puede aún ocurrir con eyaculación de semen a través de la uretrostomía [24]. En las mujeres se ha reportado orgasmo luego de vulvectomía radical [34] o exenteración pélvica [35].

En el hombre se reporta con relativa frecuencia que el orgasmo ocurre con menos fuerza y placer, cuando el tratamiento del cáncer ha reducido el volumen de semen (orgasmo seco) o ha impedido la erección. Los hombres que se convierten en hipogonádicos después del tratamiento o que reciben irradiación pélvica, frecuentemente reportan una reducción en el volumen de semen que puede provocar un orgasmo totalmente seco, mientras que para las mujeres la calidad del orgasmo rara vez cambia [33, 36, 37, 38].

El orgasmo seco en el hombre puede producirse como consecuencia secundaria a quimioterapia con agentes neurotóxicos o a tratamiento quirúrgico sobre la vejiga o próstata (cistectomía o prostatectomía) [39].

O sea, que aunque la calidad del orgasmo se halle disminuida en los pacientes con cáncer, no significa esto imposibilidad total, pues para que se produzca plenamente esta alteración deben asociarse también otros factores desde el punto de vista psicológico y social, que impiden alcanzarlo, y ya esto es mucho más infrecuente [16, 17, 18]. Los tratamientos del cáncer raramente constituyen una causa de eyaculación precoz.

Entre el 33 y el 46 % de las mujeres a las que se les ha realizado una histerectomía total, con o sin ooforectomía, tienen dificultad para lograr la excitación y el orgasmo [40].

Los mecanismos involucrados pueden ser varios:

1. Por reducción del nivel en sangre de andrógenos como resultado de la ooforectomía bilateral o por compromiso vascular de los ovarios a causa de una histerectomía.
2. Por pérdida de algunas sensaciones especiales antes y durante el orgasmo, debidas a contracciones uterinas y estimulación del peritoneo pelviano (por la presión del pene empujando el cuello y los dos tercios superiores de la vagina).
3. Como consecuencia de la caída de los niveles de estrógenos, al aparecer una reducción en la lubricación vaginal.
4. Los problemas que se derivan del tratamiento quirúrgico y/o radiante (tele y braquiterapia), pueden producir acortamiento de la vagina, cicatrices en el tejido de la cúpula vaginal, quemaduras, con dispareunia asociada [24].

Las mujeres tratadas por cáncer manifiestan con frecuencia que, a pesar de poder alcanzar el orgasmo, necesitan más estimulación que antes. Investigaciones en mujeres después de haber sido sometidas a histerectomía radical [34], cistectomía radical [37] y exenteración pélvica total [35, 41], muestran que ellas mantienen la habilidad para tener orgasmo durante el coito, aun cuando la mayor parte de la vagina haya sido resecada o reconstruida en su totalidad. Incluso, hay mujeres que sufrieron de coitos dolorosos toda su vida por enfermedades genitourinarias, y que después de una histerectomía, notan una mejoría notable en sus relaciones sexuales [24].

Trastornos asociados al dolor

Hay que valorar los trastornos asociados al dolor en los enfermos de cáncer. Aunque éste dolor no se halle en relación directa con los órganos genitales, por sí solo puede interferir la actividad sexual, al constituir un distractor de sensaciones placenteras. Además, la administración de analgésicos (opioides), puede reducir el deseo sexual. Los hombres con cáncer raramente tienen trastornos sexuales a causa del dolor, la dispareunia en estos casos está más asociada a fimosis, uretritis, estenosis uretral, hipertrofia prostática, etc. En la mujer el problema sexual más común es el dolor genital que se exacerba por la actividad sexual [42, 43].

La mayor parte de las dispareunias en las mujeres después de seguir un tratamiento oncológico tienen una causa orgánica; sin embargo, los factores emocionales pueden complicar o mantener el problema, aún cuando las causas del dolor hayan sido mejoradas [42].

Hay que tener en cuenta aquí no solo el dolor que se produce durante la penetración, sino la dispareunia postcoital, en donde puede haber factores causales orgánicos y psicológicos entrelazados.

Trastornos sexuales y localizaciones tumorales

Las localizaciones tumorales que afectan de manera significativa la esfera sexual en el hombre son: próstata, pene y testículo; en la mujer: mama y cáncer ginecológico (cervical, ovárico y vulvar). En ambos géneros traen asociados dificultades de orden sexual: el cáncer de vejiga, el colorrectal, los linfomas y leucemias [44]. muy pocos estudios hacen referencia acerca de la relación entre factores sociales-psicológicos-respuesta sexual en hombres portadores de cáncer genitourinario, a diferencia de la vasta literatura que existe sobre cáncer de mama y ginecológico sobre la imagen corporal, la identidad sexual, el estado de ánimo y el funcionamiento sexual [45]. Las diferencias de género en relación al desempeño sexual y la recuperación involucran expectativas de roles, autoconfianza, pasividad/actividad, control y dependen de la edad de los pacientes y de los tratamientos oncológicos realizados. Los factores socioculturales y las diferencias de creencias entre profesionales y pacientes tienen mucho que ver con la expresión de la sexualidad y sus trastornos [44, 45].

Otros cánceres, como los de cabeza y cuello y el de pulmón pueden afectar considerablemente el funcionamiento sexual, al generar una amplia gama de trastornos como son: fatiga, disnea, alteraciones de la imagen corporal y la autoestima, depresión, etc. [16, 17, 18].

Cualquier ostomía representa un problema no sólo por su estética (visión inusual, no agradable, precisamente en la parte frontal del organismo), sino además, porque puede ser fuente de olores, de ruidos, e incluso por la expulsión de líquidos corporales. Se recomienda que en la relación sexual de un paciente con ostomía, ésta se encuentre cubierta y que el enfermo se haya bañado y vaciado la bolsa antes de la relación [17].

En general, cualquier tipo de cáncer puede producir por sus síntomas y su impacto psicoemocional y social, cambios en los patrones de funcionamiento sexual, originando nuevos problemas o exacerbando los preexistentes (Ver en Anexos las Tablas I, II y III).

Sea cual fuese la localización clínica, en todas las disfunciones sexuales en pacientes con cáncer los problemas orgánicos están muy ligados a los problemas psicológicos. El manejo de este tipo de trastornos lleva a una cuidadosa evaluación y a la consideración de la reducción del dolor, la ansiedad y el disconfort [42].

Todo médico debe evaluar la esfera sexual durante la entrevista inicial y en el seguimiento; esto se hace muy poco por la gran presión de tiempo [42] o porque no se le presta la debida atención, enmascarándose en pretextos tales, como el hecho de que estos aspectos resultan embarazosos o que no se tiene una solución concreta que ofrecer [16, 17, 18].

Se debe dar la posibilidad al enfermo desde el primer momento de hablar sobre un tema tan necesario y sensible como este, estimularlo con algunas preguntas abiertas sobre el mismo. Cuando el tratamiento del cáncer cause problemas sexuales, las opciones de rehabilitación deben ser mencionadas al menos brevemente al momento de disponer y valorar el tratamiento, de tal manera que el paciente o la pareja tenga acceso a ellas y pueda decidir libremente si participa en algún tipo de intervención centrada en la eliminación o disminución de su disfunción.

La literatura revisada sustenta que los tratamientos oncoespecíficos para las cuatro localizaciones de cáncer ginecológico dañan en mayor o menor medida el funcionamiento sexual en mujeres activas sexualmente [46, 47, 50].

La cirugía de Wertheim Meiggs y la exanteración pélvica afectan la función emocional y sexual en estas pacientes [48, 51, 52]. Hawighorst-Knapstein y cols., realizaron cirugía reconstructiva a mujeres sometidas a exanteración pélvica para favorecer su vida sexual; las mujeres que no eran sometidas a cirugías reconstructivas, reportan un deterioro en el funcionamiento sexual y refieren mayores impedimentos físicos y menor autoestima [53, 54, 55, 56].

Las mujeres que reciben tratamiento combinado (cirugía y radioterapia) reinician más tardíamente su actividad sexual en comparación a las que se tratan sólo con cirugía [47, 54, 57].

Otros estudios reportan la quimioterapia como la modalidad de tratamiento que tiene una menor repercusión en el ámbito sexual [58, 59, 62].

La radioterapia se ha descrito como la generadora de mayores dificultades en el aspecto físico de la sexualidad [55, 56, 60, 61, 62].

Tanto la radiación externa como los implantes deterioran el epitelio vaginal y la capa basal de la mucosa llevando a una estenosis vaginal y fibrosis vascular [63, 64, 65].

Jensen y cols. [66] han señalado que las pacientes que recibieron radioterapia presentaron alteraciones sexuales en los dos primeros años posteriores al tratamiento, incluyendo ausencia o falta de deseo sexual (85 %), dolor (55 %), pareja con deseo sexual disminuido (40 %), falta de lubricación vaginal (35 %) y disconformidad con la vida sexual (30 %).

La estrechez vaginal dificulta la penetración por lo que un 30 % de las pacientes tienen gran dificultad para completar el coito, mientras que para un 45 % éste resulta imposible [48, 49, 50, 51, 52, 53, 66].

Durante los dos años posteriores del tratamiento la disfunción sexual puede constituir un problema en la mujer con repercusión en su sexualidad [55, 60, 67, 69].

El reinicio de la actividad sexual tras haber recibido el tratamiento, es recordado como un evento psicológicamente traumático [47, 49, 56, 68, 70].

Las implicaciones psicológicas pueden persistir en la mujer tratada con la cirugía, radioterapia o la quimioterapia afectando su autoestima a partir de la imagen corporal negativa y del temor a la recurrencia [55, 65, 71].

Junto al impacto físico a partir del cáncer o su tratamiento, el impacto emocional es intenso y éste puede provocar un efecto profundo en la sexualidad individual [72, 73, 74].

También la intimidad sexual puede ser importante al mantenimiento prolongado de la relación en pareja, particularmente para las mujeres [75, 76, 77]. Esto involucra la relación de pareja entre el individuo y la sociedad, lo cual es influenciado desde el punto de vista religioso y social [78].

Debe recordarse que la relación de pareja constituye el vínculo interpersonal más complejo del ser humano, donde una multiplicidad de factores de índole sociológicas, personológicas e interactivos, influyen en su estabilidad, solidez y satisfacción [79].

Evaluación del funcionamiento sexual en pacientes con cáncer

Al afrontar la evaluación de la sexualidad y las disfunciones sexuales, debemos considerar que, en general, se abordan grandes dificultades [5]:

• Es difícil para algunas personas hablar de sexualidad y mucho más de problemas sexuales, por lo que hay que emplear métodos e instrumentos evaluativos válidos y fiables.
• Los profesionales encargados de esta evaluación deben tener una sólida preparación multidisciplinaria (fisiológica y médica, psicológica, sociocultural, etc.).
• Es difícil medir o cuantificar algunas conductas a evaluar (por ejemplo, deseo sexual).

Evaluar a pacientes con disfunciones sexuales por cáncer, en particular, es un tema doblemente complejo y de difícil manejo. Por una parte, la disfunción sexual es a veces una parte mínima del problema, que no es la que más preocupa al enfermo de cáncer y a su pareja, si bien afecta su bienestar y gratificación. Por otra parte, la expresión de un desorden a través de la genitalidad es sólo un aspecto del problema, y generalmente detrás hay una desadaptación afectiva trascendente [15].

Además, es difícil poder determinar “líneas de base” o de “normalidad” en la sexualidad humana tanto en personas normales como enfermas, y hay que recurrir a referencias biográficas de los sentimientos y conductas sexuales del paciente [16, 17, 18]. En este caso, hay que tener en cuenta que existe una clara tendencia por muchos enfermos a sobrevalorar las conductas anteriores: algunos trabajos demuestran que los médicos también subvaloran la sexualidad de sus pacientes [1, 44]. Este aspecto está asociado a otro gran problema: la consideración de que en el ser humano, lo individual, lo psicosocial y lo cultural juegan en su conjunto una gran influencia en la expresión de la sexualidad, por lo que será diferente para cada país y cada estrato socioeconómico, para cada paciente, para cada edad y aún para cada profesional de la salud, en particular, que no es ajeno a su historia, su sociedad y su cultura [1, 16, 18]. A veces los médicos prefieren dejar en manos de otro miembro del equipo (generalmente un psicólogo) las decisiones sobre los problemas sexuales, sin embargo se estima que entre un 80 % y un 90 % de los pacientes se benefician de un breve asesoramiento sexual y no necesitan de una consulta muy especializada [43, 45].

Este es un punto de partida erróneo, porque la afectación sexual ―y mucho más en enfermos de cáncer― hay que evaluarla y tratarla desde diferentes perspectivas (biomédica, psicosocial, sexológica, etc.). Por otra parte, si bien el estrés está muy asociado a los disturbios o al enriquecimiento de la sexualidad [80]. No todos los psicólogos (por ser profesionales expertos en estrés) tienen suficiente preparación en temas sexológicos para abordar complejos problemas en pacientes con cáncer. Y mucho más si se tienen en cuenta las diferentes localizaciones y los temores asociados en algunos pacientes [81].

La evaluación de cualquier disfunción sexual debe incluir exploración en cuatro áreas [1, 5]:

  • Médica: para descartar causas orgánicas y definir tipo de tratamiento a seguir (por ejemplo, si se determina la situacionalidad del síntoma es muy probable que este tenga un origen predominantemente psicógeno). La evaluación en esta área implica: a) elaboración de una historia médica, para conocer trastornos y tratamientos que ha tenido el paciente, b) práctica de un examen físico, tanto una evaluación neurológica y del sistema nervioso autónomo, como de los propios genitales, y, c) pruebas de laboratorio. En la Tabla IV (Ver en Anexos: Evaluación médica de disfunciones; modificado de Sierra y Buela-Casal) [5] se muestran, de forma resumida, los principales aspectos a evaluar con estas tres modalidades.
  • Psicológica: considerar el estado mental del paciente y la posibilidad de que la disfunción sea un síntoma más de un trastorno psicopatológico más grave y a veces precedente (depresión, trastornos obsesivo-compulsivos, fobias, etc.). La Tabla V (Ver en Anexos: Factores psicológicos a evaluar; modificado de Sierra y Buela-Casal) [5] ilustra los factores psicológicos más comunes que pueden predisponer, precipitar o mantener una disfunción sexual, independientemente de que pueda haber trastornos orgánicos o enfermedades de base, como el cáncer. La evaluación psicológica requiere diversos tipos de métodos e instrumentos, más simples o más complejos, que se analizarán someramente más adelante.
  • Pareja: para identificar situaciones de pareja que causen o refuercen disfunciones sexuales (temor al rechazo por la pareja, concentración exclusiva en la satisfacción de los deseos del compañero con abandono de los propios, frustraciones y resentimientos, etc.). Incluye aquí información sobre cuándo se conocieron los miembros de la pareja, tipo de atracción experimentada, tipo de relaciones que mantienen entre sí y con otros, vida cotidiana, ajustes ante situaciones estresantes para la pareja, intimidad (psicológica y corporal), etc.
  • Sexualidad propiamente dicha: incluye la historia psicosexual, relaciones del paciente con otros familiares (padres, hermanos, etc.), educación recibida, primeros recuerdos y juegos eróticos compartidos, información sexual recibida, vida coital, conductas y experiencias sexuales pasadas y actuales, satisfacción, etc. El objetivo es lograr una descripción de las causas inmediatas y reforzadoras de los síntomas actuales. Las principales técnicas psicológicas empleadas para evaluar las disfunciones sexuales pueden clasificarse en cinco grandes grupos [5]:

1. Entrevistas: generalmente semiestructuradas, a realizar en un clima óptimo, tranquilo, que permita desenvolvimiento natural de la pareja, con lenguaje que evite términos demasiado científicos o demasiado vulgares. El objetivo es determinar las disfunciones sexuales que padece el paciente o la pareja, identificar algunos factores que la facilitan y la mantienen, descartar posibles causas orgánicas, determinar si hay problemas de pareja, trastornos psicopatológicos graves y discutir la pertinencia o relevancia de iniciar una terapia sexual, identificando si están presentes los requisitos mínimos para ello (motivación para el cambio, grado de cooperación y compromiso con la terapia, estilos de vida adecuados y compatibles con el tratamiento, etc.).

2. Autoinformes: proporcionan información adicional valiosa con un mínimo costo y permiten evaluar cuantitativamente aspectos relacionados con la disfunción antes y después del tratamiento. Hay muchos, en forma de cuestionarios, inventarios y escalas, la mayor parte de ellos son meros listados de respuestas sexuales con el objetivo de determinar presencia o ausencia y grado de determinada conducta sexual, su mayor problema está en que todos no tienen comprobadas sus propiedades psicométricas (validez, fiabilidad, etc.). Suele haber tres tipos:

• Para evaluar nivel de información sexual (conocimientos sobre anatomía y psicofisiología de la respuesta sexual, frecuencia y normalidad de conductas sexuales, mitos y creencias asociadas o información distorsionada, etc.).
• Para evaluar actitudes sexuales (actitudes negativas asociadas a creencias religiosas, sentimientos de vergüenza o culpa, ansiedad, etc.).
• Para evaluar conductas sexuales (recogen listado de actividades sexuales y nivel de activación o excitación logrados) o respuestas en la sexualidad.

En la Tabla VI (Ver en Anexos: Autoinformes para evaluar la sexualidad; modificado de Sierra y Buela-Casal) [5], se muestran algunos de los autoinformes más conocidos. Para mayor información puede consultarse a Sierra y Buela-Casal [5] y a Davis y cols. [82], que han compilado un amplio listado de autoinformes para evaluar distintos aspectos de la sexualidad humana [82].

3. Observación: empleada sobre todo en la investigación experimental, pero poco utilizada en la clínica, debido a que genera problemas de reactividad ante la evaluación, generalmente magnificados, y, sobre todo, por razones de índole ética. Algunos autores proponen diferentes modalidades: observaciones directas de actividades sexuales por parte del terapeuta o por parte de la pareja, grabación y filmación por el terapeuta o por la propia pareja, exámenes sexológicos en que cada terapeuta estimula genitales y pecho del paciente del sexo opuesto, representación de actividades sexuales en juego de roles (role-playing), etc. [4, 5]. El juego de roles, específicamente, proporciona valiosa información sobre posible déficit de habilidades sociales en la pareja, conductas agresivas y cumplimiento de las prescripciones de la terapia [6].

4. Autoobservación o autorregistros: permiten obtener información sobre conductas que sería difícil de conseguir por otros métodos, especialmente para el establecimiento de una línea base y conocer el ritmo y avance de la terapia [10, 11]. Es imprescindible previamente delimitar la conducta que se va a registrar y determinar la forma en que se realizará el registro. En la Tabla VII (Ver en Anexos: Ejemplo de autorregistro de conductas sexuales; modificado de Sierra y Buela-Casal) [5] aparece un ejemplo de autorregistro. También en Anexos se recoge un formato tomado de Libman y cols. [83], descrito por Sierra y Buela-Casal [4, 5].

5. Registros psicofisiológicos: son poco usados por su costo y la necesidad de cierta tecnología. Los más empleados son los que registran respuestas genitales (vasocongestión del pene y la vagina) y otras respuestas psicofisiológicas (actividad electroencefalográfica y potenciales evocados, tasa cardiaca, respuesta electrodérmica, temperatura corporal, etc.). La más conocida para evaluar la respuesta genital masculina es la pletismografía del pene, que permite conocer la respuesta de erección midiendo su circunferencia con diversos procedimientos (calibradores electromecánicos y de mercurio, etc.); estos registros, que se acompañan generalmente de otras medidas poligráficas realizadas en laboratorios de sueño nocturno son de especial importancia para aproximarse al diagnóstico diferencial de las alteraciones de la erección, ya que la tumescencia nocturna del pene (TNP) y las fases de sueño constituyen un buen indicador de la etiología orgánica o cognitivo-subjetiva de la disfunción. Otros registros son los de temperatura del pene durante la excitación mediante sensores eléctricos, el índice de la presión sanguínea peneana, etc. En las mujeres, se utilizan tres métodos fundamentalmente: de vasoconstricción genital (con técnicas fotométricas montadas en un tampón vaginal y registros de cambios volumétricos del clítoris con células fotoeléctricas o dispositivos especiales), registro de la temperatura vaginal (mediante termistores fijados en las paredes vaginales, el clítoris y los labios menores) y la medida de la tensión del músculo pubococcígeo (mediante un sensor electromiográfico situado a la entrada de la vagina) [5, 44].

Al evaluar las disfunciones sexuales en el paciente con cáncer se utilizan de hecho algunos de estos métodos, aunque es preferible un registro evaluativo más simplificado y accesible a estos enfermos. Además del examen físico completo y exámenes complementarios, se emplean otros procedimientos como la entrevista breve focalizada y el uso de cuestionarios especiales. En la entrevista breve de evaluación sexual es preciso conocer los problemas específicos que tiene el paciente, así como los factores etiológicos presentes, con el objetivo de planificar el tratamiento. Frecuentemente el paciente con cáncer tiene múltiples disfunciones sexuales con un rango de causas que interactúan para hacer los problemas más severos. Un buen plan de tratamiento requiere más de una modalidad, ya que más de un problema debe ser atendido. Se recomienda la entrevista en la que participe la pareja, ya que se facilita la discusión de algunos temas que son de mutua competencia; sin embargo, puede haber otros aspectos más difíciles de manejar en pareja (asuntos financieros, masturbación u otros “secretos”) [42, 84]. Si el tiempo lo permite se sugiere unos minutos más con cada integrante de la pareja por separado para tener una idea más completa en áreas sensibles. Esta información, por supuesto, debe ser confidencial.

En la medida en que los temas de sexualidad son abordados con más naturalidad, se podrá obtener mayor información para lograr un diagnóstico y tratamiento adecuado. Se debe interrogar sobre la frecuencia del sexo, antes y después del diagnóstico de cáncer, de qué forma logran con mayor frecuencia el orgasmo (en el coito o con las caricias manuales u orales), en qué medida el tratamiento de la enfermedad ha afectado la sexualidad, la forma de aparición del trastorno sexual (si es brusca o gradual), en qué situaciones de la vida aparece, entre muchos otros aspectos a tener en cuenta [41, 42].

Se debe preguntar acerca de los factores emocionales en la historia del paciente, así como las estrategias en curso en la lucha contra el cáncer que puedan tener un impacto en la sexualidad. El médico debe estar familiarizado con los criterios diagnósticos de la depresión y como esta se presenta en los pacientes con cáncer [41, 42]. Los estudios de laboratorio (función tiroidea, niveles hormonales, componentes sanguíneos, determinación de glicemia) son frecuentemente necesarios, junto a pruebas de hemodinámica vascular, la electroencefalografía y electromiografía y otros exámenes especiales [16, 17, 18].

Con la utilización de cuestionarios para tamizar un gran número de pacientes, es posible identificar a aquellos con altos niveles de disfunción sexual, marital o psicológica. Estos pacientes necesitan de una entrevista de evaluación más minuciosa. Sin embargo, los cuestionarios hacen un diagnóstico “transversal”, puntual, focal, generalmente no dan la “línea base” o “curva de normalidad” deseada para evaluar los cambios en el patrón de respuesta sexual [15]. La información que se obtiene a través de los cuestionarios y las entrevistas, no debe formar parte de la historia clínica del paciente, sino permanecer en ficheros apartes, guardados con privacidad [42]. Algunos cuestionarios que han resultado particularmente útiles son [41]:

  • El Formato de Historia Sexual (Sex History Form), que mide la función sexual

  • El Inventario de Ajuste de la Pareja (Dyadic Adjustment Inventory), que explora la satisfacción marital

  • El Inventario Breve de Síntomas (Brief Symptom Inventory), que evalúa el distrés

  • La Escala de Ajuste Psicológico a la Enfermedad (Psychological Adjustment to Illness Scale), para el distrés relacionado con la enfermedad

  • El Inventario para Situaciones Problemáticas en Cáncer (Cancer Inventory of Problem Situations), que mide el ajuste al cáncer

Entre otros instrumentos para evaluar pacientes con cáncer, Cruzado y Olivares [85] reportan el uso de la Plantilla de Funcionamiento Sexual de Goldberg y el Inventario de Funcionamiento Sexual de Derogatis (DSFI), este último más conocido en la valoración de los trastornos sexuales. Existen varios instrumentos de calidad de vida en pacientes con cáncer que incluyen el área de la sexualidad [14, 86, 87, 88]; el profesional debe ser cuidadoso al diferenciar la calidad de vida general con la calidad de la satisfacción sexual, especialmente por la tendencia de algunos pacientes a “genitalizar” su problema o la infelicidad, después de la enfermedad o los tratamientos. Instrumentos especificos para evaluar satisfacción, intimidad y funcionamiento sexual femenino son: el Inventario Multifacético de Satisfacción Marital (IMSM) [88], el Cuestionario de Intimidad (PAIR) [89], el Índice de Funcionamiento Sexual Femenino (IFSF) [90] como auto-reporte multidimensional para la evaluación de la función sexual femenina y el Índice de Función Sexual Femenina [91], para evaluar sexualidad de la mujer [85].

En resumen, se ofrecen algunas sugerencias generales para la evaluación de la sexualidad en los pacientes con cáncer, tomadas de la experiencia de numerosos autores [15, 42, 43, 44, 92, 93]:

  • La evaluación diagnóstica debe incorporar preguntas sobre la sexualidad de los pacientes.

  • El paciente habitualmente no toma la iniciativa porque ignora sus problemas, o bien los niega o simplemente, le avergüenza hablar de ellos. El profesional debe tomarla.

  • Evaluar antes, durante y después de los tratamientos para la enfermedad.

  • Explorar hábitos, conductas, sentimientos y actitudes hacia la sexualidad y en relación con la enfermedad.

  • Evaluar en relación con la pareja, considerando también sus criterios.

  • Ser respetuoso y delicado en el interrogatorio, considerando las ideas morales, la educación y la ética del enfermo. Avanzar en la medida que el paciente va dando señales de interés por el tema o manifiesta intenciones de seguir abordándolo.

  • Profundizar en la evaluación siempre desde las necesidades del paciente y su pareja, y que sean manifiestas ante la demanda de ayuda.

  • Considerar, al evaluar posibilidades de tratamiento, que la disfunción sexual es tratable, pero no siempre se conseguirá una solución fácil y rehabilitación definitiva, y hay que enfocar esto con el enfermo de forma constructiva, realista, no catastrófica.

  • Explorar los mecanismos del paciente para canalizar su sexualidad afectada o tratada sin éxito. Es imposible, utópico y altamente dañino para el paciente considerar, que después de un tratamiento mutilante “no ha pasado nada”, aún cuando se conserven intacta la sexualidad, en términos o no de genitalidad. Cuando se trata de resecciones totales o parciales y se evalúa la posibilidad de prótesis, de la cirugía reconstructiva y de otros progresos técnicos actuales, debe recordarse siempre que todo órgano logrado no deja de ser una caricatura de lo perdido, y que esto repercute en la esfera psicológica y sexual.

  • Investigar sobre efectos secundarios de medicamentos, frecuentemente obviados ante la valoración de la influencia de tratamientos como la cirugía y la radioterapia.

  • Considerar siempre que el efecto de los fármacos puede ser muy variable de un individuo a otro. Entre los medicamentos que pueden afectar en mayor medida la función sexual, se encuentran: los quimioterápicos, las hormonas (testosterona y estrógenos), algunos antibióticos y antiparasitarios (metronidazol, por ejemplo), los anticolinérgicos y antisecretorios H2 (cimetidina), los antidepresivos tricíclicos y del tipo IMAO, neurolépticos, ansiolíticos e hipnóticos, diuréticos y drogas antihipertensivas, especialmente beta-bloqueadoras (reserpina, digital, metildopa, hidroclorotiazida, espironolactona, clortalidona), anfetaminas, etc. Otros productos: el alcohol, la cocaína y los alucinógenos, pueden afectar la respuesta sexual en diferentes fases.

  • Considerar las quejas principales, el status sexual, el status médico (incluyendo las terapias antitumorales), el status psicológico y psiquiátrico, la historia familiar y psicosexual y las relaciones interpersonales incluyendo la intimidad y la esfera amorosa, en todo esquema evaluativo, en un todo coherente que conduzca a un resumen y a recomendaciones terapéuticas.

El tratamiento de los problemas sexuales en pacientes con cáncer

Los trabajos de Master y Johnson [8] y los de Kaplan [9, 22] en la década de los 70 revolucionaron el tratamiento de las disfunciones sexuales, que hasta ese momento era excesivamente largo, con bajas tasas de éxito y centrado en trastornos psicopatológicos clásicos. Con el advenimiento de estas nuevas terapias sexuales, los tratamientos se acortaron, alcanzaron cifras de éxito mucho mayores y demostraron que muchas de las disfunciones no están asociadas a graves problemas clínicos, sino a causas más fáciles de tratar, como el empeño por rendir en las relaciones sexuales, la obsesión por el coito o la anticipación de fracaso; las nuevas terapias derivadas de estas consideraciones se basan más en técnicas conductuales y tenían como objetivo primordial la mejora del funcionamiento sexual de la pareja y no remover profundos conflictos inconscientes [5].

Con frecuencia, se consideran cuatro niveles de intervención, con técnicas específicas para cada nivel; por lo general, la aplicación de algunos de los tres primeros es suficiente para solucionar exitosamente el problema sexual [5, 6]:

I. Primer nivel: Centrado en la preparación de condiciones previas para la terapia. Comprende la explicación funcional del problema sexual al paciente y la pareja, de modo que comprenda el porqué de sus dificultades, es decir, redefinir y reetiquetar el problema. También persigue motivar a la pareja y responsabilizarla del éxito del tratamiento, para lo cual deberán implicarse de lleno los dos en la terapia, modificando algunos estilos de vida si fuese necesario.

II. Segundo nivel: Comprende tres grandes procedimientos: la educación sexual, la modificación de actitudes negativas y la mejora de la comunicación de la pareja.

La educación sexual consiste en ofrecer información a la pareja sobre anatomía, psicofisiología sexual, actividades sexuales, etc. a través de diferentes materiales (libros, folletos, revistas, películas, diapositivas, etc.). Al participar juntos los dos miembros de la pareja, se estimula la comunicación y la posibilidad de hablar entre los dos de temas que, difícilmente, abordarían fuera de esta sesión.

La modificación de actitudes está dirigida a cambiar los componentes cognitivos y emocionales de las actitudes negativas hacia la sexualidad (consideración del sexo como algo sucio, pecaminoso, inmoral o perverso, marcarse expectativas o metas demasiado altas e irrealizables, etc.), lo cual puede hacerse con diferentes técnicas: desde una simple información hasta terapias cognitivas (terapia racional-emotiva, detención de pensamientos, etc.).

La mejora de la comunicación en la pareja se puede hacer a niveles verbal y físico con técnicas de habilidades sociales, entrenamiento en asertividad, etc. cuyos fines son enseñar a la pareja a expresar sentimientos y deseos, sexuales y no sexuales, entrenarlos en estrategias para dar información directa y clara, sin ambigüedades, para no obligar o suponer cosas ni contestar con monosílabos, para mantener contacto visual, para saber escuchar y no coartar la expresión del otro, etc. Para el nivel corporal se utilizan generalmente las técnicas de focalización sensorial propuestas por Kaplan y otros.

III. Tercer nivel: Incluye dos grandes grupos de técnicas:

1. Reducción de la ansiedad (todos los pacientes con disfunciones manifiestan altos niveles de ansiedad durante las actividades sexuales).
2. Técnicas para restablecer la respuesta sexual en cada una de las disfunciones sexuales específicas.

Para reducir la ansiedad las técnicas más usadas son:

a. Desensibilización sistemática (en imaginación o en vivo).
b. Procedimientos de inundación.
c. Técnicas propiamente sexuales como la focalización sensorial y el desarrollo de fantasías sexuales, a manera de ejercicios sexuales placenteros no exigentes, centrados en vivenciación de experiencias sensuales y de sensaciones sexuales de placer, pero sin llegar a la excitación máxima ni pretender el orgasmo.

Para restablecer la respuesta sexual, hay un amplio espectro de ejercicios [44] con pasos sucesivos para:

  • El control de los problemas de inhibición del deseo (focalización sensorial no genital, focalización sensorial genital, focalización sensorial con orgasmo, coito no exigente y coito exigente, con ayudas como la autoestimulación, los estímulos eróticos externos y las fantasías sexuales)

  • El control de las disfunciones eréctiles (placer erótico sin erección, logro y mantenimiento de la erección con estimulación manual u oral, orgasmo extravaginal, penetración con orgasmo extravaginal y coito normal),

  • tratamiento de la eyaculación precoz (mantenimiento de la erección sin eyacular por medio de la estimulación de la compañera sexual, coito sin exigencias y coito normalizado)

  • El tratamiento de la eyaculación retardada (eyaculación a solas, eyaculación delante de su compañera y coito normal)

  • El tratamiento de los problemas femeninos de excitación sexual (focalización sensorial no genital, focalización sensorial genital, coito no exigente y coito normalizado), puede incluir programas de entrenamiento del músculo pubococcígeo femenino

  • El tratamiento de los problemas de orgasmo en la mujer, tanto de la disfunción orgásmica absoluta (orgasmo a solas con masturbación, orgasmo con masturbación delante de su compañero, orgasmo en el coito), como de la disfunción situacional (focalización sensorial no genital, focalización sensorial genital y maniobra del puente femenina)

  • El tratamiento del vaginismo (manipulación de la vagina por la mujer, manipulación de la vagina por el hombre, coito no exigente y coito normal).

El entrenamiento de una pareja en todos estos ejercicios deberá estar a cargo de un terapeuta especializado y siempre deberá estar precedido de técnicas procedentes de los dos niveles de intervención anterior (primero y segundo). Las técnicas de terapia sexual pueden consultarse en numerosa bibliografía especializada [6, 8, 9, 11, 44, 94, 95, 96, 97, 98].

VI. Cuarto nivel: A éste es necesario llegar sólo cuando la disfunción sea consecuencia o esté asociada a algún trastorno psicopatológico u orgánico grave, en este caso se realizan los tratamientos pertinentes antecediendo a la terapia sexual propiamente dicha. Puede haber problemas de pareja, problemas de identidad sexual, trastornos de ansiedad o depresivos, alcoholismo, trastornos derivados de problemas neurológicos, etc. que demanden una terapia compleja y a más largo plazo.

En los tiempos actuales se ha encontrado que trastornos que antes se consideraban predominantemente psicógenos, tienen importantes componentes orgánicos asociados, como sucede con la disfunción eréctil en el hombre, por lo que se han desarrollado muchos procedimientos terapéuticos ajenos a la terapia sexual de base cognitivo-conductual. Entre ellos tenemos los tratamientos farmacológicos hormonales (con andrógenos o análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas, en el hipogonadismo primario o secundario), tratamientos farmacológicos no hormonales (con productos que reducen el flujo venoso como la yohimbina o con la viagra y productos similares, que produce relajación del músculo liso y aumenta el flujo de sangre al cuerpo cavernoso), tratamientos farmacológicos intracavernosos (con productos como la papaverina y la fentolamina que aumentan el flujo arterial al pene), cirugía arterial (macro o microvascular), dispositivos externos que facilitan retención de sangre en el pene, y como último recurso para las disfunciones eréctiles, los implantes de prótesis maleables o inflables, no muy recomendables [5]. Otros tratamientos (terapia hormonal de reemplazo, cremas lubricantes, etc.) se utilizan en el caso de disfunciones femeninas predominantemente de base orgánica, pero requieren cuidadosa valoración [16, 17, 18].

En realidad, el tratamiento médico-psicológico de los problemas sexuales en enfermos de cáncer no tiene por qué apartarse de las experiencias obtenidas con los niveles de intervención descritos y los nuevos procedimientos de terapia sexual, pero en la mayor parte de los casos no hay que recurrir a técnicas sofisticadas y resulta exitosa la aplicación de tratamientos basados en el primer y segundo nivel de intervención. En algunos pacientes son necesarios los procedimientos del tercer nivel (desensibilización) y las técnicas de terapia sexual, especialmente focalización sensorial.

Más raramente se decidirá comenzar un tratamiento dirigido a modificar cuadros psicopatológicos graves, por el tiempo que consume y la prioridad que tienen que tener otros tratamientos oncológicos para el enfermo, su pareja y la familia. En este último caso, las terapias de pareja o de reorientación sexual sólo se iniciarán si se tiene certeza del costo-beneficio en relación con la probable supervivencia del paciente y el éxito que hayan tenido los tratamientos oncoespecíficos [43].

Han sido más trabajados en el manejo de los problemas sexuales en enfermos de cáncer los procedimientos basados en: el consejo sexual breve, la educación sexual, los métodos para cambio de actitudes, los consejos para recuperar el funcionamiento sexual con la pareja asociados a ejercicios, las técnicas de minimización de las limitaciones físicas y de resolución de conflictos maritales, la terapia sexual intensiva bajo entrenamiento, etc. [16, 17, 18, 43].

El asesoramiento sexual breve frecuentemente se asocia o incluye cinco componentes: la educación sexual, el cambio de actitudes maladaptativas, sugerencias para obtener un sexo agradable, la minimización de las limitaciones físicas y resolución de conflictos maritales relacionados con el tratamiento del cáncer [16, 17, 18], que se corresponden con los dos primeros niveles de intervención descritos anteriormente.

Las técnicas empleadas para la educación sexual irán encaminadas a satisfacer las necesidades más inminentes de los pacientes con cáncer: conocer como funciona su cuerpo y como el tratamiento puede cambiar esta función. En este sentido se han desarrollado varios modelos genitales tridimensionales que muestran la anatomía interna y externa que constituyen una valiosa herramienta educativa. Aunque parezca paradójico, tanto los hombres como las mujeres pueden tener dificultades en la identificación de algunos de sus órganos sexuales, así como de su función, por ello en determinados tipos de cáncer los pacientes manifiestan concepciones erróneas con respecto a su enfermedad y la evolución ulterior. Incluso en tumores de órganos no genitales, el impacto sexual del tratamiento es mejor comprendido cuando se tiene una idea más clara de la anatomía y fisiología del órgano afectado [44].

Debe recordarse que los tratamientos oncológicos son generalmente múltiples y sincrónicos, por lo que es importante para el paciente y sus familiares recibir una preparación previa. Se ha demostrado que un paciente bien informado colabora mejor en el tratamiento, tiene menos interrupciones y soporta mejor los efectos secundarios agudos y los tardíos, así como las secuelas, lo cual conlleva a un mejor pronóstico de la enfermedad. Preparar a los familiares, y en especial a la pareja, constituye un elemento clave, sobre todo cuando el tipo de cáncer se relaciona con órganos que intervienen en la sexualidad humana (mama, útero, vagina, ovario, vulva) [99, 100, 101, 102, 103].

Los métodos para el cambio de actitudes son útiles porque los pacientes con frecuencia tienen creencias y mitos en relación a la sexualidad y al cáncer. El temor al contagio de la enfermedad, y el hecho de considerar que el orgasmo coital es el único tipo “normal” de conducta sexual, son algunos de estos mitos. Deben de ser respetadas las preferencias fuertes y las elecciones basadas en asuntos religiosos. La función terapéutica está en sugerir alternativas, no en combatir estas creencias [16, 17, 18].

Los asesoramientos para recuperar el sexo ayudan a los pacientes a discutir sus deseos para restablecer la respuesta sexual con su pareja. La terapia sexual, como se ha visto, incluye ejercicios que proporcionan una organización ideal para alcanzar el sexo adecuado. Estos procedimientos dependerán del tipo de alteración o disfunción presente en el enfermo y de su etiología fundamental [43].

El tratamiento de muchos de estos pacientes incluye la minimización de las limitaciones físicas, ya que un gran número de estos pacientes han sufrido la pérdida de una parte de su cuerpo (la amputación de un miembro, vulvectomía, penectomía o mastectomía). El dolor crónico, la fatiga, la falta de movilidad son secuelas comunes de la enfermedad avanzada o del tratamiento sistémico. En lugar de esperar a que la relación sexual ocurra espontáneamente, estos pacientes tienen que planificarla para cuando se sientan más capaces, menos sintomáticos. La posición para hacer el amor es un aspecto importante a tener en cuenta. Un grupo de pacientes con necesidades especiales son los que padecen tumores de cabeza y cuello, los cuales presentan deformidades faciales que afectan la autoestima y la percepción por otros. Por ejemplo, el paciente al que se le ha realizado una laringectomía tiene dificultades con la comunicación y presenta problemas de olores y descargas mucosas que dificultan su relación sexual, si no se le entrena para tener más cuidado, por lo que se hace necesario dedicar más esfuerzos al desarrollo de técnicas de rehabilitación sexual para aliviar estos problemas [44].

Es relevante insistir en que algunos de los tratamientos oncoespecíficos para determinados tipos de cánceres, provoca como consecuencia dificultades para una relación sexual placentera a posteriori; así, por ejemplo, la braquiterapia de alta tasa de dosis que se emplea en el tratamiento del cáncer cervical (etapa II y III, con cuello permeable), puede producir en algunas pacientes quemaduras, resequedad de la vagina y estenosis vaginal, lo cual ocasiona dolores en bajo vientre y dolor al contacto sexual; la paciente rechaza con frecuencia la relación intima y, en ocasiones, el esposo también la rechaza por miedo a ocasionarle daño a su pareja [104, 105].

Este tratamiento puede generar en la paciente y sus familiares angustia, fantasías destructivas, agresividad, miedos, ansiedad, lo que tiene repercusión en la relación de pareja. Un estudio realizado en Brasil demuestra que las pacientes y familiares que reciben preparación psicológica antes y durante el tratamiento de braquiterapia, tienen un mejor afrontamiento y mayor adhesión al tratamiento, así como menos efectos secundarios; este tratamiento psicológico incorpora información acerca del tratamiento, efectos colaterales y posibles secuelas, así como alternativas de soluciones, sobre todo en lo referente a la posible estenosis vaginal post-radioterapia, todo con el fin de que la pareja pueda llevar posteriormente una vida sexual placentera [106].

En caso específico de trastorno sexual como consecuencia del dolor por cáncer es necesario realizar una correcta evaluación psicológica del paciente. Esta evaluación debe estar centrada en aquellos factores psicológicos y sociales que intervienen en la cronicidad y manifestación del dolor: factores contextuales (ambiente, familia, relaciones maritales), cognitivos (creencias, atribuciones, expectativas), emocionales (depresión, ansiedad, ira), personales (estilos de afrontamiento, actitudes, recursos de resistencia, etc.) para su manejo terapéutico posterior [107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115].

La resolución de conflictos maritales relacionados con el cáncer permite a la pareja hablar sobre áreas de conflicto y constituye un importante paso en la solución de los problemas. Para que el matrimonio continúe después de un diagnóstico de cáncer es necesario que ambos miembros de la pareja cambien, la relación se ve muy afectada si uno de los miembros de la pareja crece, en el orden espiritual, y el otro no [112].

Por eso, ambos miembros de la pareja deben trabajar activamente en un crecimiento espiritual conjunto; si ello puede lograrse, sería la mejor solución; en el peor de los casos, es un tiempo empleado de forma interesante y estimulante. Lo más usual es que ambos miembros de la pareja acepten fácilmente el concepto de que el cónyuge es un valioso aliado en ayudar a la persona con cáncer a encontrar su propio camino; pero cuando el objetivo es que ambos crezcan espiritualmente, el concepto se hace todavía mucho más aceptable. Es raro que un cónyuge no coopere en esto. Si el matrimonio está muy deteriorado, ambos miembros deben saber que su disolución sería lo mejor para los dos [112]; en estos últimos casos debe velarse por no achacar al cáncer la causa, sino explorar y asumir las verdaderas causas del fracaso de la pareja. El sentido común ayuda a buscar y proponer soluciones sencillas, pero muy útiles, tales como sugerir a una pareja exhausta ir a dormir a su casa el fin de semana en lugar de hacerlo en la habitación del hospital del paciente [16, 17, 18, 44].

Entre un 10 % y un 20 % de todos los pacientes padecen disfunción sexual severa que demanda habilidades especiales por parte de un terapeuta sexual entrenado y el uso de técnicas de terapia sexual intensiva [16, 17, 18, 44]. Las indicaciones más frecuentes para este tipo de tratamiento son: a) problemas sexuales que preceden al diagnóstico del cáncer y que constituyen aún fuente de distrés, b) problemas sexuales relacionados con conflictos maritales severos, c) un trastorno que no responda al consejo sexual breve, o, d) un problema sexual que el paciente enfrente con pocos recursos psicológicos.

En la terapéutica sexual formal participa la pareja y habitualmente consta de intervenciones rápidas, dirigidas al control de síntomas. En ella son asignadas determinadas tareas a los pacientes, que incluyen ejercicios de focalización sensorial y búsqueda de otras técnicas sexuales que resulten efectivas para revertir disfunciones específicas. El manejo de la comunicación marital y el bienestar psicológico individual constituyen a menudo parte importante del tratamiento. Las técnicas de terapia sexual, combinadas con otras técnicas cognitivo-conductuales, como la reestructuración cognitiva y el entrenamiento en nuevas habilidades de afrontamiento, que han sido usadas en otras enfermedades crónicas, pueden ser útiles en el tratamiento de las disfunciones sexuales relacionadas con el cáncer, en función de los resultados de la rehabilitación médica o quirúrgica, como en las reconstrucciones mamarias o el tratamiento de disfunciones eréctiles con alto peso de componentes orgánicos [42, 44, 113].

El enfermo con disfunción eréctil orgánica puede recibir dos formas especiales de tratamiento: la inyección intracavernosa o la implantación de prótesis peneanas. Para descripción más detallada se puede consultar bibliografía especializada [42, 43].

En la mujer los tratamientos específicos para recuperar la esfera sexual por daño orgánico han quedado restringidos a terapias de reconstrucción en determinados tipos de cánceres. Entre estos cabe destacar, la cirugía reconstructiva de la mama, de la vagina, etc. En el caso de la afectación de la esfera sexual como consecuencia de los tratamientos oncoespecíficos se indican medicamentos para aquellas pacientes con menopausia prematura, especialmente terapias hormonales locales o utilizando cremas o supositorios lubricantes, con el objetivo de lubricar la vagina y facilitar así la relación coital; pero siempre debe prestarse atención a los aspectos psicosociales de la rehabilitación sexual tanto como a los físicos, aún cuando la índole del trastorno sea predominantemente orgánica [16, 17, 18, 44].

La rehabilitación integral del cáncer de mama ha cobrado gran atención en los últimos tiempos [114]. En los primeros días, después del diagnóstico, una mujer necesitará más que nunca la atención de su esposo o pareja, él también quizás tendrá que vérselas algún día con algún cáncer… Es un hecho que, después del diagnóstico, ya ellos no serán los mismos, cada vez que se mire a su pareja puede acudir a su mente la palabra “cáncer” con toda su ignominiosa carga semántica. Es recomendable que si no se quiere hablar sobre la enfermedad, se le diga abiertamente a la gente que rodea a la pareja, escogiendo entonces cuidadosamente a quién quiere hablarle sobre ella y sobre los problemas que trae asociados [18]. Después de habérsele realizado a una mujer mastectomía, ésta y su cónyuge deben tratar de reducir sus inhibiciones sexuales, de hablar abiertamente sobre sus ansiedades. No puede haber un asesoramiento único, ya que cada mujer es única y tiene una relación única con su pareja. En algunos casos el asunto no resulta un problema tan traumático; hay, incluso, mujeres que han empezado una relación duradera, por primera vez, después de una operación por cáncer de mama [16, 17, 18, 44, 114].

En general la psicoterapia dirigida a la solución de conflictos, familiares y matrimoniales, es un recurso clave para que el tratamiento integral de los problemas sexuales en la mujer con cáncer. Se sabe que es muy corto el tiempo que los pacientes pasan en la consulta de psicoterapia, en comparación con el tiempo y la energía que los enfermos pasan interactuando con sus seres queridos. Por tanto, después del diagnóstico de cáncer, es de la mayor importancia que la familia se convierta, todo lo más posible, en una fuerza positiva para el crecimiento espiritual del paciente [44, 107,112]. Al apoyarnos en la familia, y especialmente en el cónyuge, al involucrarlo como un agente estabilizador de la felicidad familiar, y a la vez, como un propulsor del cambio necesario ante las nuevas situaciones, garantizaremos un tratamiento más integral y abarcador, que desborde la sexualidad y permita alcanzar niveles superiores de bienestar, satisfacción y dicha. Cualquier esfuerzo por superar los problemas sexuales debe hacerse en el marco de una relación armónica de amor y crecimiento personal [16, 17, 18]. El manejo de los problemas sexuales, en general, y en los pacientes con cáncer, en particular, no puede hacerse en un marco ajeno a la espiritualidad y al amor en la pareja.

La sexualidad en los enfermos avanzados

Los enfermos avanzados han atravesado por un período más o menos largo en el cual se han manifestado cambios en su funcionamiento sexual, en cualquiera de las modalidades descritas anteriormente. Mucho de lo expresado acerca de la valoración y el manejo del funcionamiento sexual en el paciente con cáncer es vigente también para el enfermo en esta etapa, ellos sufrieron o estuvieron sometidos a esos cambios en su sexualidad producto de la enfermedad o de los tratamientos en momentos precedentes e, incluso, en la situación actual, algunos de estos cambios, problemas o situaciones pueden mantenerse vigentes.

A pesar de lo que comúnmente pueda creerse, el estadio terminal por sí mismo no disminuye necesariamente el interés sexual; por el contrario, puede acrecentarse la necesidad de cercanía física y de ser reconocida su condición de ser humano sexualmente deseable, aún cuando sea totalmente imposible la realización del coito16-18,44,107. Desafortunadamente, no existe mucha literatura disponible acerca de los problemas sexuales de los pacientes con cáncer avanzado.

No se trata de afirmar que los problemas en esta etapa son imaginarios o de índole estrictamente subjetiva. Es absolutamente cierto que estos pacientes tienen limitaciones reales (objetivas o subjetivas, de base orgánica o psicológica) a la satisfacción sexual: clima de tensión en la pareja, efectos secundarios de los tratamientos precedentes y actuales, problemas de privacidad, debilidad y deterioro creciente, temores del cónyuge a hacerle daño o a solicitar algo “indebido” al paciente, a que le considere “egoísta” en relación a la satisfacción de sus deseos, etc. En este estadio, más que antes, los problemas de desadaptación afectiva se imbrican con los determinantes orgánicos [15], formando un todo único y complejo, que debe ser cuidadosamente evaluado por los profesionales del equipo de Cuidados Paliativos [16, 17, 18, 107].

La declinación en la frecuencia o el vigor y capacidad para el acto sexual no debe interpretarse directamente como un indicador negativo en la relación de pareja y en el funcionamiento sexual global. Es común que aparezcan espontáneamente reorientaciones de la sexualidad hacia otros modelos en la relación de pareja, con modalidades muy singulares de convivencia marital o de adaptación afectiva. La desaparición de iniciativas sexuales y la adopción de actitudes más pasivas, cuando no resulta factible el patrón de funcionamiento sexual precedente, puede ser un signo de ajuste, favorecedor del bienestar emocional, que engloba y desborda la sexualidad. Siempre habrá numerosas alternativas a la felicidad y la satisfacción sexual.

Ante la evaluación del funcionamiento sexual en el paciente en situación terminal, es importante enfatizar que lo primero es reconocer los problemas desde una actitud realista, evitando propuestas o indicaciones que puedan ser no deseadas por el paciente o que contradigan los principios fundamentales de los Cuidados Paliativos. No podremos sobrecargar a este enfermo con cuestionarios y exámenes que podrían ser útiles en otras etapas de la enfermedad. El mejor marco de evaluación es el de las entrevistas que desarrollan con él los miembros del equipo de salud que lo atienden [16, 17, 18, 44]; salvo casos excepcionales no hay que estar buscando “superespecialistas” entrenados en terapia sexual. Es necesario que todos los miembros del equipo conozcan nociones básicas sobre evaluación y manejo de este tipo de problemas; aunque, por lo general, los psicólogos son los profesionales que han tenido o buscan más fácilmente formación especial en terapia y orientación sexual y puede recurrirse a ellos cuando se trata de implantar medidas específicas de tratamiento y tienen, además, mayor experiencia, en la comunicación íntima y en el abordaje de conflictos espirituales, ellos pueden ser útiles para este abordaje como miembros del equipo que atiende a enfermos avanzados.

En el manejo de la sexualidad en esta etapa final de la vida es más justificado incitar a un reconocimiento, revisión, reforzamiento o reafirmación de la vida afectiva del paciente, de la relación con su pareja, que imponer terapias sexuales sofisticadas, para las cuales el paciente raramente tiene energía o motivación [112]. Lo sexual surgirá como consecuencia, aunque no siempre pueda solucionarse, total o parcialmente, en función de múltiples circunstancias. Tratar las disfunciones sexuales en estos enfermos puede ser muy difícil, pero al menos debemos intentar comprenderlo plenamente, integrarlo con su entorno psicosocial, especialmente familiar, apoyarlo y acompañarlo en el resto de sus sufrimientos y preocupaciones. En consecuencia, cualquier terapia o intento de recuperación sexual en un paciente en la etapa final de su vida, tiene que estar en el enfoque, estrategias y acciones de los cuidados que se le brindan. Es importante identificar, reconocer y estimular conductas sexuales alternativas, que sin representar maltrato, vergüenza o humillación por lástima, ofrezcan posibilidades placenteras, como la cercanía física no-genital y variadas demostraciones de afecto. Una prolongada mirada, una tierna caricia, una auténtica sonrisa de amor, pueden compensar —incluso en momentos postreros—la falta de ejecución sexual en otros tiempos deseada y llevar a la satisfacción de las necesidades de este paciente en esos momentos [16, 17, 18, 112, 115].

Hay que concebir aquí a la sexualidad en su más abierta y flexible expresión.

Una considerable cantidad de pacientes en situación terminal, que aún no se encuentran en período preagónico, pueden desplegar juegos y maniobras de obvio contenido sexual [16, 17, 18, 112, 113, 114].

Algunos programas dirigidos a personas ancianas con enfermedad avanzada enfatizan en la necesidad de involucrar determinados ejercicios, nutrición adecuada y autoestima, vinculadas a estrategias para facilitar la actividad sexual [112, 115]. En ellos pueden ser valoradas puntualmente algunas técnicas de terapia sexual, especialmente focalización sensorial [95], asociadas siempre al asesoramiento y el consejo sexual breve. Lo más importante es orientar en ellos conductas sexuales alternativas, en el mayor contexto posible de amor genuino.

Las consideraciones que se han planteado son, en gran medida, extensivas a hombres y mujeres que tienen o han tenido cáncer y que reciben o han recibido tratamientos con fines de curación o que se encuentran bajo atención paliativa. Información adecuada, estímulo de lazos afectivos entre la pareja y con los demás familiares y allegados, un equipo sanitario adecuado y entrenado, la valoración de experiencias de otras personas, son todos puntos importantes para cumplir con el objetivo de orientar la satisfacción sexual del enfermo y brindar una buena calidad de vida al paciente con cáncer hasta el final de sus días [71, 116].

Quienes trabajan con enfermos de cáncer no deben olvidar que la OMS define la sexualidad como una dimensión central del bienestar humano a través de la vida, que comprende el sexo, identidad del género y roles, la orientación sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y la reproducción; esta sexualidad es experimentada y expresada en el pensamiento, con fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, roles y relación de pareja; y está influenciada por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales [117].

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Anexos

Autorregistro adaptado de Libman y cols. por sierra y Buela-Casal

Nombre ___________________________________ Fecha ___________________

  1. Actividades sexuales (por favor, señale con una X en la columna 1 si ocurrió la actividad)

                                                              1        2                                                                           1     2

Actividades individuales:

  • Fantasías

  • Sueños

  • Masturbación

  • Lecturas eróticas

  • Visión de imágenes eróticas

  • Otra (especificar)

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Actividades interpersonales:

  • Besos

  • Dar caricias no genitales

  • Recibir caricias no genitales

  • Acariciar el pecho

  • Dar caricias genitales

  • Recibir caricias genitales

  • Dar estimulación oral

  • Recibir estimulación ora;

  • Dar estimulación anal

  • Recibir estimulación anal

  • Masturbación mutua

  • Coito

  • Otra (especificar)

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  1. Por favor, fíjese en la siguiente escala y clasifique según ella cada actividad que registró anteriormente. Escriba la clasificación en la columna 2 de arriba.

Muy desagradable Muy agradable

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

  1. Cómo valora su experiencia sexual de hoy? (marque con una X)

Muy negativa Muy positiva

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Experimentó Ud. algún orgasmo? _____

5. En caso afirmativo, durante qué actividad? _____

6. Qué satisfecho está Ud. con la cantidad de afecto que ha recibido hoy? _____

Muy insatisfecho Muy satisfecho

1 2 3 4 5

7. En general, cómo sintió a su pareja hoy?

Muy negativa Muy positiva

1 2 3 4 5

8. Por favor, agregue con sus propias palabras cualquier información importante relacionada con Ud., su pareja, su vida sexual o cualquier otro aspecto de interés que hablar con el terapeuta.

Tabla I. Afectaciones en mujeres con cáncer

Localización

Edad

Significación

Afectación

Mama

Pacientes de cualquier edad

Emocional y sexual

Preocupaciones de apariencia: cicatriz,

Reconstrucción, prótesis.

Tratamiento quirúrgico:

Pérdida de la mama.

Ante quimioterapia y tto. radiante: pérdida de función ovárica

En pacientes jóvenes:

abortos posibles luego de tratamientos

Ginecológico

Pacientes de cualquier edad

Emocional, sexual y reproductiva de órganos genitales.

Tratamiento quirúrgico: pérdida de útero, ovarios, vagina o genitales externos.

Tratamiento con quimioterapia y radioterapia: pérdida de la función ovárica, lesiones provocadas por quemaduras, que afectan la apariencia, aequedad vaginal y fibrosis etc.

Disfunción sexual por miedo al dolor y otras preocupaciones.

Sea cual fuese la localización clínica, en todas las disfunciones sexuales en pacientes con cáncer los problemas orgánicos están muy ligados a los problemas psicológicos.

El manejo de este tipo de trastornos lleva a una cuidadosa evaluación y a la consideración de la reducción del dolor, la ansiedad y el disconfort43. 43.( Schover. L.R.; Schain. W.S.; Montague. D.K.; 1989).

Tabla II. Afectaciones en hombres con cáncer

Localización

Edad

Significación

Afectación

Testículos

Hombres jóvenes

Emocional, sexual y reproductiva de los testículos.

Preocupaciones de apariencia: prótesis y relacionadas con la quimioterapia

Tratamiento de quimioterapia y/o quirúrgico pueden causar esterilidad, cambios en la eyaculación y en el caudal del esperma.

Vejiga y próstata

Hombres de mayor edad

Potencia, efecto de la edad en la erección

Tratamiento quirúrgico: alta incidencia de disfunciones eréctiles

Impacto de ostomías. aunque sean transitorias

Tabla III. Afectaciones para hombres y mujeres con cáncer

Localización

Edad

Significación

Afectación

Cólon y recto

Pacientes de mayor edad

Emocional, sexual

Tratamiento quirúrgico: preocupaciones de apariencia por las ostomías, aunque sean transitorias, elevada incidencia de disfunciones eréctiles

Lucemia y linfomas

Pacientes jóvenes

Emocional, sexual y reproductiva por los tratamientos prolongados y estresantes

Preocupaciones de apariencia por los tratamientos de quimioterapia y radioterapia, los cuales pueden causar esterilidad, pérdida de la función ovárica

La literatura revisada sustenta que los tratamientos oncoespecíficos para las cuatro localizaciones de cáncer ginecológico dañan en mayor o menor medida el funcionamiento sexual en mujeres activas sexualmente [46, 47, 48, 49, 50].

Tabla IV. Evaluación médica de disfunciones (modificado de Sierra y Buela-Casal [5]

Historia clínica médica

Presencia de trastornos previos: cardiovasculares, endocrinas, genito-urinarios, músculo-esqueléticos, neurológicos, renales, respiratorios, etc.

Tratamientos quirúrgicos practicados: resección intestinal o rectal, prostatectomía, episiotomía, histerectomía, ooforectomía, reparación de prolapsos vaginales, mastectomía, amputaciones de miembros, etc.

Otros tratamientos practicados: quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia.

Uso de fármacos: anticolinérgicos, antidepresivos, antihipertensivos, opioides, diuréticos, corticoides, estrógenos, hipnóticos, ansiolíticos, neurolépticos, etc.

Antecedentes de: alcoholismo, tabaquismo, otras drogas.

Examen físico

Examen físico general: signos generales de enfermedad, distribución del pelo y ginecomastia, reflejos espinales en área pélvica, sensibilidad de las extremidades, tensión arterial, etc.

Examen específico de los genitales: alteraciones de diverso orden en pene y testículos (tamaño, simetría, dureza, retractibilidad de prepucio, pulsos, signos de infección, sensibilidad, etc.) y en la vagina, los labios y el clítoris (alteraciones congénitas, signos de infección, tensión muscular, etc.).

Pruebas de laboratorio

Medición de hormonas (folículo-estimulante, luteinizante, testosterona, prolactina, hormona estimulante de tiroides, tiroxina)

Pruebas específicas para evaluación de la erección: doppler de arterias peneanas, cavernosografía, arteriografía, RMN, estimulación con sustancias vasoactivas como la inoculación de hidrocloruro de papaverina, etc.

Tabla V. Factores psicológicos a evaluar (modificado de Sierra y Buela-Casal) [5]

Factores predisponentes

Factores precipitantes

Factores de mantenimiento

Educación moral restrictiva

Malas relaciones de los padres

Pobre educación sexual

Experiencias sexuales infantiles traumáticas

Inseguridad en el rol psicosexual durante la adolescencia

Parto

Problemas de pareja

Expectativas poco razonables

Reacción a un trastorno orgánico

Fallo esporádico-situacional

Disfunción de la pareja

Edad

Depresión, ansiedad

Experiencias sexuales traumáticas

Ansiedad ante interacción sexual

Anticipación de fallo o fracaso

Sentimientos de culpa

Falta de atracción en la pareja

Déficit de comunicación en pareja

Miedo a la intimidad

Deterioro de la autoimagen

Información sexual inadecuada

Déficit de caricias preparatorias

Trastornos psicopatológicos graves (depresión, alcoholismo…)

Tabla VI. Autoinformes para evaluar la sexualidad (Modificado de Sierra y Buela-Casal) [5]

Cuestionario de Mitos y Falacias Sexuales (Sexual myths and fallacies)

Escala de evaluación de conocimientos y actitudes sexuales (ECAS)

Inventario de Actitudes hacia el Sexo de Eysenck (The Eysenck Inventory of Attitudes to Sex)

Inventario de miedos sexuales (para hombres y mujeres) de Annon (The Sexual Fear Inventory-Female form and Male form)

Batería Exploratoria de la Sexualidad (BESS-III Actitudes)

Cuestionario de autoevaluación de los problemas de la erección

Test del deseo sexual inhibido

Inventario de Respuestas Sexuales de Pion (The Sexual Response Profile)

Cuestionario de interacción sexual de Lopiccolo y Steger (The Sexual Interaction Inventory)

Inventario de activación sexual de Hoon y Chambles (Sexual Arousability Inventory)

Funcionamiento Sexual Global. Puntuación en el Formulario de Historia Sexual de Nowinski y Lopiccolo (Global Sexual Functioning: A Single Summary Score for Nowinski and Lopiccol’s Sexual History Form)

Escala de Fantasías Sexuales de Wilson

McCary, 1977

Bethencourt y cols, 1997

Eysenck, 1976

Annon, 1975

Ballester y Gil, 1997

Master y cols, 1996

Master y cols, 1996

Pion, 1975

Lopiccolo y Steger

Hoon y cols, 1976; Chambles y Lifshitz, 1984

Creti y cols, 1998

Eysenck y Wilson, 1981

Tabla VII. Ejemplo de autorregistro de conductas sexuales (Modificado de Sierra y Buela-Casal) [5]

Fecha

Conducta sexual

Duración

Problemas surgidos

Pensamientos

Nivel de ansiedad (1-10)

Placer (1-10)

El ser y la consciencia (notas de archivo)

Mijaíl Lifschitz
Filósofo y crítico de arte soviético. Miembro activo de la Academia de Bellas Artes de la Unión Soviética y doctor en Filosofía
.

“El ser y la consciencia (notas de archivo)” —Bytie i coznanie (arxivnaya zametka)—, fue escrito en algún momento a inicios de la década de 1970 por Mijaíl Lifschitz​ y publicado por primera vez Internet por Víktor Arslanov en el transcurso de los años 90.

El presente texto forma parte de la colección “Textos Libres”, una serie de escritos que Ediciones Edithor coloca a libre disposición para su lectura y difusión.

Traducido directamente del ruso por Víctor Antonio Carrión.

El ser y la consciencia. Tres aspectos de esta relación. Dos polos y su unidad

1. El ser tras la consciencia y el ser ante ella. La consciencia psicológica o socio­psicológicamente dependiente del ser y la consciencia que, en correspondencia con su naturaleza, siente y comprende el mundo exterior, que se controla a sí misma, en una palabra, que siempre tiene su objeto, depende de él. La primera relación es, en esencia, la dependencia ontológica de la consciencia del ser, la segunda es la gnoseológica.

2. Finalmente, con la identidad de estas dos relaciones, pues la dependencia gnoseológica tiene naturaleza ontológica y lo ontológico es gnoseológico, se componen dos aristas de dos tipos de unidad de contrarios y en calidad de forma óptima está la consciencia ontognoseológica en la que se halla la visión y apercepción, y la libertad relativa de la voluntad.

3. El secreto de la consciencia. Ella constituye, en primer lugar, el lado interno del proceso material objetivo. El proceso de la consciencia escolta de por sí el curso de las cosas y si tomamos esta relación en abstracción, entonces nos queda la sustancia espinoziana con dos atributos, de los cuales el atributo del pensamiento es al mismo tiempo su propio epifenómeno, escoltado de la certeza psicológica, aspecto interno y autoconocimiento externo. Aquí lo uno y lo otro convergen y en consecuencia es como si no hubiere ningún problema. La sustancia se piensa a sí misma, el pensamiento es su autoreflejo interno. De allí, Feuerbach: lo que para mí es un acto psicológico, interno, es para otro un acto físico, objetivo. Y allí, donde tú y yo coincidimos —en la infinitud—, allí la propia sustancia, por así decirlo, sobrevive y concibe

2 . Pero en la infinitud, y donde ante nosotros está un acto aislado del pensamiento, el problema renace inmediata y continuamente: por un lado, el proceso fisiológico y social, del otro, su ciega toma de consciencia interna. La contradicción y aporía que surge sobre este suelo: ¿y es vuestra propia teoría el que la toma de consciencia es un epifenómeno psíquico de vuestro ser? En tal caso ¿cómo es posible?

Respuesta: En la identidad de las dos relaciones de consciencia, que también es el principio histórico de la consciencia, donde el período del aspecto de retorno se aproxima a cero, por la naturaleza del pensamiento mismo, si se lo determina, su contenido objetivo significa más que su fundamento físico o social. La salida de la identidad plena es la hendedura, el diferencial. El ser determina la consciencia: aquí el contenido interno objetivo del pensamiento es más amplío y significa más que su barra de soporte. Al igual que el valor real dinero, como mercancía, adelgaza permanentemente en comparación con ese valor que él, como equivalente, refleja tal cual un espejo. Del toro a la tarjeta de crédito y la orden de endoso. De ese modo, resulta posible salir de la simple espontaneidad: la orden de nuestro pensamiento al cuerpo; aunque esto crece imperceptiblemente de las correcciones pequeñas, casi involuntarias, de su equilibrio, como señala Leibniz; da lo mismo el sitio en que el vínculo externo de las cosas empiece a dominar sobre la propia res cogitans, lo universal sobre lo particular. Sobre este suelo no germina, a partir de este diferencial, la posibilidad de un control consciente (ideata) y de transformación del mismísimo mundo externo. De ese modo, el lado activo de la consciencia es el dictado de un mundo mucho más amplío, y este carácter activo implicaría reconocer en sí, como absoluta y arbitraria, junto con Descartes y Malebranche a una sustancia secundaria con todas las vicisitudes filosóficas que de allí derivan. Los marxistas pop, que recurren al carácter activo de la consciencia, aún no comprenden este problema.

En cierto sentido, para el materialismo moderno es realmente necesario regresar a Descartes y Spinoza que, salvo la esfera puramente psicológica del conocimiento imaginativo y la pasión del alma, admitieron lo milagroso de la propiedad de adecuación de nuestra consciencia clara y precisa al contenido objetivo del pensamiento. Es como si el pensamiento fuere, de esa forma, un espejo transparente que no estorba al contenido objetivo para que hable de sí mismo. Finalmente, esta es una convencionalidad, el pensamiento no es un espejo perfectamente transparente, pero tal convencionalidad nos lleva a la comprensión de la naturaleza de la consciencia (o el pensamiento en el sentido amplío, cogitatio). Sin duda, ésta naturaleza no interviene en forma pura en todas partes, como un cuerpo mineral, y, en particular, en ninguna parte interviene como tal, sensu stricte, pero esto no significa que ella esté ausente, que no exista.

¿Cómo se piensa a sí, en nosotros, la sustancia de Spinoza, como actúa ella en nuestras manos? No solo como epifenómeno, producto pasivo, sino como sujeto, esto es, ella piensa y actúa. Nuestra psicología viene a ser aquí solo una pantalla, un órgano de lo absoluto. Nuestro yo alcanza la más grande autonomía justamente en ese momento, cuando nuestras bocas anuncian algo más y confiamos a nuestras manos algo más que sí mismas. La idea griega de musa e inspiración. Ciertas personalidades son ejemplos históricos de la actividad.

Pensar es hacer que lo objetivo piense en nosotros. Actuar libremente es ser sujeto de una realidad mayor fuera de nosotros, casi desprendiéndose de sí mismo, sin sentirse vinculado con su ser insignificante, su trémulo existencialismo. Cómo ejecuta la gente causas inspiradas, incluso ir al ataque. Lo universal siempre es más que lo particular. El ser universal determina lo singular, lo individual. Ésta es la diferencia en el ámbito del propio ser material. Así es posible el carácter activo del pensamiento y la voluntad allende los límites de nuestro estado psicológico pasivo, nuestras reacciones ciegas. Solo apoyados en esta realidad más amplía se puede franquear el umbral de la ceguera, que nuestro ser empírico nos impone. Cómo se realiza eso, requiere, naturalmente, un análisis ulterior.

Pero para el inicio es necesario establecer que el contenido del pensamiento está en el mundo objetivo y no en nosotros. La convicción de que el contenido del pensamiento está en nosotros es una de las ilusiones psicológicas, similar al sujeto ensimismado en esas situaciones, cuando él no es y no puede ser. Sí, la cabeza piensa, pero solo en el sentido de que ella es portadora del código elaborado por la naturaleza y la sociedad, pero a este órgano lo toca el universo completo de galaxias individuales. El pensar no sucede en la cabeza, en general, éste no ocupa un lugar. Pero su contenido está en las cosas, en determinadas situaciones pensables. Lo pensable es una categoría del mundo real, el cuerpo que piensa somos nosotros mismos, el pensar es relación. ¿Qué es lo pensado?

Lo pensado es lo que el idealismo llama espíritu objetivo en las cosas. Este es el sentido general, el flujo general, la tendencia general de las cosas, no la propia letra de la realidad, sino justamente su espíritu, el conjunto de sus relaciones. Este es precisamente el contenido del pensamiento, esto es lo pensable, y no está en nosotros, sino, en primer lugar, fuera de nosotros, se piensa en nosotros. Es difícil seguir siendo un materialista si se parte de la representación de un mundo interno autónomo, que asimiló la filosofía moderna y estuvo presente también en Locke y los viejos materialistas quienes admitieron que todo el contenido de la consciencia es producto de la actividad de la materia, pero un producto ciego, psicológico, sometido únicamente al tratamiento racional que la fuerza de la razón emprende de la nada. La razón humana es la razón del mundo, en un grado u otro, naturalmente, por eso su estupidez es también, en cierto sentido, la estupidez del mundo. Salir de las murallas de la fortaleza del mundo interior, crea una ilusión psicológica similar a nuestra representación de que el sol gira alrededor de la tierra y es imposible. A fin de cuentas, recurriremos al salto vitale de Plejánov, es decir, a la violencia contra ésta ilusión, pero una violencia pequeña, aunque salvadora. Además, la referencia a la práctica no debe ser un paso irracional (v. el neomarxismo).

De esa forma, se obtuvo la fórmula de Kant que ha llegado ya a ser banal, aquí es necesario un verdadero giro copernicano, y en su lugar, para relacionar el contenido del pensamiento en nuestro mundo interno, cercado por un altísima valla desde el exterior, es menester transferir este contenido hacia allá, donde realmente transcurre, es decir, en el mundo exterior que rodea al humano. ¿No significa esto negar el derecho del sujeto humano? Según la noción ordinaria, es así. En realidad, la más auténtica subjetividad que es en sí una forma peculiar del ser individual, no se reduce a la unidad empírica, pero incluso la forma corpórea se desata en relación con el mundo exterior infinito y hasta se puede decir: en él se engendra. No se engendra, en palabras de Kant, el sujeto empírico, sino el trascendental, la personalidad como una de las facetas del universo. Pero solo en éste corte es una personalidad genuina.

Sin esto, como ya se dijo, surge la situación desesperada de mixturar la teoría y el carácter activo con la vida psicológica del cuerpo. Como ilusión, este punto de vista es comprensible e incluso perdonable, pero como posición teórica lleva inevitablemente sea hacia el idealismo subjetivo, sea, en el mejor de los casos, a un materialismo de tipo antiguo que por necesidad, no por intención, es inconsecuente en estas cuestiones fundamentales de la filosofía.

Notas

La cuestión sobre donde transcurre el pensar se relaciona con los problemas que interesaron a los escolásticos en las distintas versiones de ubiedad (Ubignitaet). v. Leibniz Nuevos ensayos, edición rusa, pp. 194-195.