Salud mental y exclusión social: reflexiones desde una estrategia política de la sanción, hacia la transformación institucional del enfoque comunitario

Felipe Nayip Hasen Narváez *
Licenciado en Antropología Social. Universidad Academia de Humanismo Cristiano. Sistematizador Programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes, MINSAL. Santiago, Chile.

El de la locura y el de la cordura son dos países limítrofes,
de fronteras tan imperceptibles, que nunca puedes saber con seguridad
si te encuentras en el territorio de la una o en el territorio de la otra.

Arturo Graf

Hay un cierto placer en la locura, que sólo el loco conoce.

Pablo Neruda

Resumen

¿De qué manera se han implementado los modelos de segregación asociados a la salud mental, y de que manera se relacionan con los proceso de control social hacia las personas consideradas como desviadas de las normas o conductas estipuladas por la sociedad en su conjunto? La implementación de los antiguos modelos asilares asociados a la salud mental, se constituyeron en sus inicios, como “espacios de poder” dentro de la sociedad, en los cuales el espacio cerrado del antiguo “manicomio”, hace referencia a un funcionamiento moralizador, rectificador, regenerador y de (re)adaptación. Un espacio que extrae su fundamento en el aislamiento, pero que ha cedido lugar, en las últimas décadas, a nuevos conceptos de des-hospitalización, llamados a sí mismos “enfoques comunitarios”. Sin embargo, estos nuevos enfoques, a través de las políticas públicas y planes nacionales de salud mental, tienen que contemplar la promoción y protección de los derechos humanos de las personas con enfermedades mentales, tanto en los establecimientos de salud, como en los espacios extra hospitalarios, que es donde actualmente, la sociedad se hace cómplice de atropellos a la autonomía, privacidad, integridad física, libertad y derecho de integración de este grupo de la población.

Palabras clave: salud mental, sanción, exclusión, discriminación, derechos humanos.

Abstract

Of what way there are implemented the models of segregation associated with the mental health, and of that way they relate with them process of social control towards the persons considered like turned aside from the procedure or conducts stipulated by the company in his set? The implementation of the models of segregation associated with the mental health is constituted as spaces of power of the company, in which the closed space of the mental hospital, moralizer refers a functioning, rectifier, regenerator and of (re) adjustment. A space that extracts his foundation in the isolation, but that has yielded place, in the last decades, to new concepts of des-hospitalization, called “community approaches”. Nevertheless, these new approaches, across the public policies and national plans of mental health, have to contemplate the promotion and protection of the human rights of the persons with mental illnesses, so much in the establishments of health, since in the spaces extra hospitable, that is where nowadays the company becomes an accomplice of violations to the autonomy, privacy, physical integrity, freedom and right of integration of this group of the population.

Keywords: Mental health, sanction, exclusion, discrimination, human rights.

Introducción

Comienzo por aclarar que en ningún caso pretendo encerrar a la psiquiatría, en lo que frecuentemente se estigmatiza como una actividad de represión policíaca (esto sería una reducción grotesca), ni menos caricaturizar al psiquiatra como un agente del “poder” (esto sería un insulto gratuito). Bajo ningún término se pretende negar la existencia de las enfermedades mentales (biológicamente comprobables), ni acusar a la psiquiatría (por lo menos a la moderna) de ser los sirvientes de un orden social represivo. Aunque tal vez, de manera inevitable, y por culpa de mi de-formación profesional (un mal difícil de erradicar de las ciencias sociales), termine por caer en todo lo anterior, pidiendo disculpas de antemano por las sensibilidades heridas.

Es necesario afirmar (temiendo no ser políticamente correcto),  que ningún sistema médico, es capaz de satisfacer, por sí solo, todas las demandas de salud que presenta una población, lo que necesariamente nos lleva a entender que el modelo bio-médico oficial (occidental), no es el único deseable y válido para comprender ciertos fenómenos. De esta forma, el sentido de este artículo, es relativizar los conceptos científico-biomédicos acerca de la salud mental, ejercicio siempre necesario, aunque a los llamados “científicos duros”, esta idea les desagrade.

Es clara la postura de la teoría funcionalista (Malinowski, 1993; Malinowski, 1948; Radcliffe-Brown, 1993), cuando ésta dice que no hay identidad sin reconocimiento social, es decir que el grupo tiene que avalar la pretensión del individuo, de otra manera ésta no se sostiene. Por lo tanto los intereses individuales se subordinan a la compleja red de relaciones sociales, estando los seres humanos conectados por un grupo definido de relaciones.

La conformación de la identidad se realizaría, según esta idea, a través de la identificación con elementos culturales (“hilvanamiento de identificaciones” según Eric Erikson [1]), a través de la capacidad del individuo de hacer suyos los distintos modelos y códigos de comportamiento a los que ha sido expuesto y con los que se ha identificado, los cuales le son dados por la cultura. Sin embargo las problemáticas personales reproducen lo que ocurre en la sociedad, por lo tanto en ultima instancia, lo que legitima la conformación de una identidad, no es la cultura, sino mas bien la sociedad (lo social).

Al analizar las formas y modelos utilizados por la sociedad para controlar todo lo que está asociado a las personas que padecen enfermedades caracterizadas como de salud mental (en especial en las culturas occidentales), sin duda alguna que nos es posible identificar elementos fundamentales planteados por las teorías contractualitas del siglo XVII y XVIII (Rousseau,1998; Hobbes, 1996), entendiendo el establecimiento político (según el Contrato Social) como un verdadero contrato entre el pueblo y los “jefes” o “soberanos” que el elije, contrato por el cual las dos partes se obligan a observar las leyes que en él se estipulan y que forman los lazos de su unión, preservando de esta manera el normal funcionamiento de la sociedad (Rousseau, 1998), vigilando y castigando (así como versa el libro de Foucault) a las personas que no se adhieran a esta figura contractual, o simplemente a las personas que no se rijan por los moldes acordados como “normales” por esta comunidad, preservando de esta manera un orden social establecido.

A lo largo del artículo, también se pretende dar una revisión del recorrido histórico por la locura que hace Foucault, entendiendo que las percepciones en torno a la locura, la normalidad, la desviación y la salud mental, son construcciones  sociales que se transforman a través del tiempo, asociando esto, a las formas de control social, sanciones sociales y espacios de poder que plantean tanto Radcliffe-Brown como Max Weber.

Salud mental: estigma y discriminación

Es posible identificar en las personas con enfermedades mentales, una condición crónica que frecuentemente tiene efectos devastadores en muchos aspectos de la vida del paciente y conlleva un alto riesgo de suicidio y el menoscabo de la calidad de vida de las personas. Esto debido al proceso de “funa” que la persona sufre debido a la marginalidad social, puesto que la locura o los estados mentales “trastornados” son considerados como un peligro a las representaciones de la sociedad en su conjunto, relativizando las propias normas de una sociedad, considerándose como un peligro para el establecimiento del poder y de su consecuente estructura social.

Algunas personas con enfermedades mentales, presentan ocasionalmente alteraciones conductuales o en la capacidad para tomar decisiones, generando la noción de riesgo para sí mismas y terceros. Esto genera conmoción en sus familias, vecinos, trabajo y comunidad en general, y moviliza medidas de protección. Estas últimas, si no son adecuadamente reguladas, pueden transformarse en otra fuente de violaciones a derechos humanos.

La salud se ha definido durante mucho tiempo en términos negativos, como ausencia de enfermedades e invalideces (concepción clásica). Sin embargo, esta definición no es operativa, debido a que sería necesario trazar el límite o la línea divisoria entre lo normal y lo patológico, lo cual, evidentemente no es posible, debido a que esta línea varía desde un contexto cultural a otro, junto a variar en el tiempo, siendo las definiciones de salud/enfermedad, definiciones negativas en las ciencias sociales.

Por su parte, la salud mental se ha definido de formas diversas de acuerdo a cada contexto cultural, concepto que abarca, entre otros aspectos, el bienestar subjetivo, la percepción de la propia eficacia, la autonomía, la competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealización de las capacidades intelectuales y emocionales. (OMS, 2001). Pese a la dificultad de llegar a una definición exhaustiva de la salud mental desde una perspectiva transcultural, se ha podido establecer en los últimos tiempos, con mayores y menores matices,   que el concepto de salud mental es mucho más amplio que la ausencia de trastornos mentales, en la cual, se conjugan factores biológicos, psicológicos y sociales.

La OMS (2004) define la salud (y en ella la salud mental) como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfer­medades”. Esta exigencia de completo bienestar, parece para nuestra sociedad, como una utópica aspiración, considerando las relaciones y dinámicas siempre cambiantes y muchas veces tortuosa del individuo con la sociedad, en la cual existen una serie de factores o determinantes sociales, como son las condiciones de trabajo, o las dificultades en el acceso a la vivienda, la salud y la educación.

Vemos en lo cotidiano, que a menudo la salud se considera tan sólo como un producto de la atención médica. Sin embargo, el acceso a la atención por sí sólo no garantiza necesariamente una “buena” salud, especialmente cuando las personas salen del establecimiento sanitario y vuelven a las mismas condiciones que contribuyeron a desarrollar su enfermedad en un principio. Es necesario entonces, entender que las causas de las malas condiciones de salud incluyen aspectos sociales, culturales, económicos, entre otros, y que, además, estos aspectos se combinan para crear y exacerbar grandes desigualdades en la salud y el bienestar.

Desde siempre, la(s) sociedad(es), en su gran mayoría occidental, se ha referido a las personas con enfermedades mentales como locas o incapacitadas de vivir una vida plena de acuerdo a los patrones culturales establecidos en una comunidad, existiendo aún el término de manicomio, disminuyéndolas a un estado de minusvalía, freno o presión social, siendo receptoras incluso del mismo estigma que los presos carcelarios sufren al tratar de reintegrarse a una vida comunitaria.

El aislamiento se debería, por lo tanto, a que la persona no es capaz de comportarse de acuerdo a las expectativas de su grupo y comunidad de pertenencia, así como por el rechazo que su conducta produce frente a los patrones normales de comportamiento a los que la comunidad se adscriben.

Toda esta concepción de normalidad y patología, es la que gatilla o facilita de forma relevante la génesis de las violaciones de los derechos básicos de las personas con trastorno mental. El problema es que, especialmente en Latinoamérica, la concepción de violación de los derechos humanos está muy enraizada y apropiada por la tortura política (por causas obvias), lo que nos hace olvidar el hecho que existen muchas otras formas de violar estos derechos.

La discriminación, el trato, las condiciones de vida y las mínimas posibilidades de desarrollo de una persona con diagnóstico esquizofrénico (por ejemplo), también es un maltrato y una violación de los derechos de las personas, violación que la salud mental también vive día a día, y que es ejercida tanto por las instituciones públicas de salud, como por la sociedad en su conjunto.

Ha sido ampliamente reconocido por numerosos estados y organizaciones internacionales que las personas con enfermedades mentales presentan una alta vulnerabilidad a violaciones de sus derechos humanos (Acuña y Bolis, 2005). Estas personas enfrentan condiciones de vida fuertemente adversas en muchos países, con dificultades para acceder a oportunidades de educación, trabajo, vivienda y otros beneficios de programas públicos; marginación social y económica; insuficiente accesibilidad y calidad de los servicios de salud que requieren;  y en no pocas ocasiones, son objetos de detenciones arbitrarias en establecimientos sanitarios o carcelarios e, incluso, llegan a ser víctimas de abuso físico, sexual y psicológico por diferentes instancias de la sociedad.

Las personas afectadas por problemas de salud mental… Además son objetos de exclusión debido a la naturaleza especifica de sus problemas de salud, que conducen a una desvalorización de su posición social y generan autoexclusión por temor a ser discriminadas” (Acuña y Bolis, 2005).

Las políticas públicas y los planes nacionales de salud mental, al no contemplar la promoción y protección de los derechos humanos de las personas con enfermedades mentales, pueden hacerse cómplices de atropellos a la autonomía, la privacidad, la integridad física, libertad y propiedad de éstas personas, tanto en establecimientos de salud como fuera de ellos. Las políticas de salud mental y los actuales modelos de rehabilitación, pueden incluso, violar los derechos humanos de los pacientes cuando son implementadas sin un marco legal que les de adecuada protección.

Los derechos humanos y la salud mental, están significativamente entrelazados y comparten objetivos mutuos y complementarios. Los derechos básicos son un prerrequisito para que las personas, incluidas aquellas con discapacidad mental, alcancen un mejor nivel de salud mental, ya que ésta es dependiente de los derechos a la vida, salud, privacidad, no discriminación, vivienda, trabajo, educación, participación, protección contra la tortura y tratos degradantes, y la libertad de creencias, reunión y desplazamiento (ONU, 2008). La salud mental, por su parte, es necesaria para los derechos humanos, porque su deterioro hace más difícil que las personas ejerzan plenamente sus derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales.

La des-hospitalización de la atención psiquiátrica: un avance sustancial en las políticas públicas

Este tipo de enfermedades se caracterizan por provocar distorsiones de la percepción, del pensamiento y de las emociones, afectando las funciones esenciales de la persona, deteriorando su capacidad de relación con el medio, sus relaciones sociales y su participación en las actividades compartidas. El aislamiento y el rechazo se deben tanto a que no es capaz de comportarse de acuerdo a las expectativas de su grupo y comunidad de pertenencia, como por el rechazo que su conducta produce en éstos.

Frente a esta posición de exclusión y tratamiento en base al aislamiento, se ha tenido, durante las últimas décadas, la noción de que los avances científicos, permiten disponer de excelentes medicamentos y efectivas terapias que disminuyen los síntomas de la enfermedad y permiten una mejor convivencia con el entorno, favoreciendo significativamente las posibilidades de reinserción social y laboral.

En mucho países latinoamericanos, como por ejemplo Chile, se ha logrado pasar del antiguo concepto de manicomio u hospital psiquiátrico, caracterizado por el hacinamiento de los enfermos en escasos metros cuadrados destinados a una cantidad de pacientes no apropiada, hacia una noción más actual en la cual, el tratamiento de la esquizofrenia por ejemplo, se basa en “Estrategias Comunitarias”, es decir que solo se recurre a la hospitalización en un período de crisis para luego ser tratado en forma ambulatoria a través de diversos dispositivos de una Red de Atención, inserta en la comunidad como por ejemplo Hospitales de Día, Hogares Protegidos, clubes de integración social, etc. [2].

Durante la segunda mitad del siglo XX, producto de los movimientos en defensa de los derechos humanos y derechos civiles que caracterizaron ese período, y que incluyeron la defensa de los derechos de las personas que padecen enfermedad mental recluidos en centros asilares, los propios representantes de la psiquiatría, críticos de las instituciones psiquiátricas y de los servicios sanitarios ofrecidos hasta este momento, impulsaron la atención y el cuidado de estas personas en la comunidad, comenzando a trasladarse la atención desde los grandes Hospitales Psiquiátricos a instancias y programas de ayuda ubicados lo más cercanamente posible al entorno natural de aquellas (Musitu Ochoa G., Herrero Olaizola J., Cantera Espinosa L. y Montenegro Martínez M., 2004).

En este sentido se destacan los procesos de Reforma Psiquiátrica llevados adelante en Francia, Inglaterra, Alemania, Italia, España, Canadá y Australia, lugares en donde se avanzó en la superación del modelo asilar vinculado al Hospital Psiquiátrico, que mantenía de por vida dentro de sus paredes a las personas con enfermedades mentales.

La superación del modelo asilar dio origen a modelos de atención basados en la comunidad que tienden a evitar la desvinculación y desarraigo de estas personas de su entorno cotidiano, tanto en el ámbito familiar, como laboral y/o comunitario.

Esta perspectiva comunitaria ha ampliado notablemente el campo de acción de la psiquiatría, en la medida que focaliza su análisis por el psiquismo del sujeto en relación con el mundo social al que pertenece y con el que interactúa. Esto implica incorporar en el quehacer asistencial, todos aquellos factores que, en esa relación, intervienen directa o indirectamente en sus procesos psíquicos.

La activa participación de las familias y de instancias de la comunidad que proporcionan un efectivo apoyo complementario al tratamiento, permite un seguimiento más eficaz y personalizado del paciente, co-responsabilidad o tratamiento compartido en la atención continua de los casos, simultáneamente con un menor consumo de los recursos, de mayor costo dentro del sistema de salud, como son las hospitalizaciones y la atención por especialistas. Sin embargo muchas veces estos modelos son de difícil aplicación debido a que socialmente y a manera subjetiva, el estigma y la discriminación se sigue realizando cotidianamente con la mayoría de los pacientes.

El Programa de Tratamiento de la Esquizofrenia en Chile, se realiza a través de los 29 Servicios de salud que existen en todo el país, mediante diversos dispositivos que permiten acercar al paciente hasta su lugar de residencia, lo cual tienen por misión terminar con el arcaico sistema de la hospitalización en un centro psiquiátrico.

Estos nuevos espacios que se han desarrollado de atención de los trastornos mentales severos son (MINSAL, 2000a; MINSAL 2000b):

— Servicios Clínicos especializados en todas las regiones del país. Creación de Hospitales de Día, que son lugares para la atención ambulatoria (sin camas) de pacientes y familiares, con un equipo especializado, medicamentos y programas de rehabilitación.
— Creación de Hogares Protegidos, que son casas ubicadas en distintos barrios y ciudades del país, donde viven en forma autónoma cuatro  a seis personas que antes estaban internadas en hospitales psiquiátricos y que ahora se reinsertan en la sociedad.
— Creación de Clubes de Integración Social, que son lugares de reunión del pacientes , sus familiares y amigos destinados a desarrollar sus habilidades sociales.
— Creación de equipos de Salud Mental, conformados por profesionales de distintas especialidades (multidisciplinarios) los cuales atienden a los pacientes en unidades insertas en la comunidad.
— Agrupaciones de familiares y amigos que se ocupan de velar por sus derechos. En Chile se conformaron la CORFAUSAM, Corporación nacional de familiares y Usuarios de Salud Mental y la ANUSAM, organización que integra a usuarios del sistema de salud público con discapacidad psíquica.

Si ellos fueran la mayoría nosotros estaríamos dentro”: la idea de locura en la historia

Una revisión de las teorías contractualitas siglo XVII y XVIII (Rousseau y Hobbes), nos da a entender que, con algunos grados de diferencia entre unos y otros, se plantea que en sociedad, el Estado sólo debe intervenir para garantizar el orden y la seguridad, y en la cual la justicia y las leyes implican, una noción de la sociedad como el producto de un “pacto de no agresión” entre los hombres.

Todo este planteamiento contractual, está a la base de todos los temas de discriminación y tolerancia que actualmente podemos ver día a día, entre ellos el tema de la segregación de las personas consideradas desviadas de los patrones culturales entendidos como normales dentro de una sociedad determinada, destacándose acá, que todas las representaciones culturales, y en especial las de normalidad y anormalidad, son construidas histórica y culturalmente.

Rousseau (1998), en la construcción de un “Contrato Social”, plantea una voluntad general bajo la construcción de un código moral (regla de convivencia básica), la cual se ve protegida e implementada a través de la delegación del poder y la creación de un poder judicial, en el cual se tendrá una fe ciega, casi a la altura de un dogma, en el cual a las leyes se las obedece con un mandato y obediencia absoluta.

En esta figura, se identifica al legislador como el intermediario entre el hombre llamado corrupto o desviado de la norma moral, y la sociedad civil (es decir la noción de buen ciudadano).

Una aproximación mucho más radical es la de Thomas Hobbes (1996), el cual plantea al Estado como único ente capaz de poner fin a la figura del “todos contra todos” presente en la naturaleza humana (visión negativa del estado de naturaleza), y a la cual Hobbes le atribuye tres características principales: rivalidad, desconfianza y vanidad.

Frente a lo anterior, se plantea el sometimiento a un poder común independiente de los intereses individuales. Es decir se entiende una institucionalidad respetada por los hombres, siendo de esta manera, que para Hobbes, la vida social se pacifica solo en la medida en la que se politiza, haciendo referencia, junto al conjunto de planteamientos contractualistas de la sociedad, a la protección,  seguridad y orden entre los individuos.

Retomando el tema de la exclusión de las personas consideradas con conductas ajenas a estos moldes acordados como “normales” por esta comunidad, Foucault (1967) plantea lo siguiente:

“… sin el loco, la razón se vería privada de su realidad, seria monotonía vacía, aburrimiento de sí misma, animal desierto que presentaría su propia contradicción” (Foucault, 1967).

Es decir, que la locura junto con ser un peligro en relación a la representación de la sociedad (relativizando las normas de ésta), también es una forma de reafirmar los propios parámetros establecidos en la sociedad, haciendo la diferencia entre lo correcto y lo incorrecto, entre lo puro e impuro, entre lo apegado a la norma y lo enajenado de la convivencia social. Sin embargo: “La libertad de conciencia entraña mayores peligros que la autoridad y el despotismo” (Foucault, 1967).

Foucault, al hacer un recorrido histórico por la locura, da cuenta de que en el XVII, frente al tema de la salud mental y la locura, surge un miedo que se formula en términos médicos, pero que en el fondo está animado por todo un mito moral, es decir que la gente se aterra frente a un mal bastante misteriosos (la locura), que podría esparcirse como la gripe. Surgiendo de ésta manera la necesidad de control y reclusión.

Philippe Pinel, en La Salpêtrière (Asilo de París para mujeres locas), liberando de sus cadenas a una paciente. Cuadro de Robert Fleury (1795).

La enfermedad es un proceso que se desarrolla en individuos. La medicina por su parte, es una institución social. Es por ello que las definiciones de salud y enfermedad no son constantes, si no más bien varían en diferentes contextos socioculturales.

De lo anterior podemos inferir que la formación de los profesionales; el carácter y objetivo de las investigaciones; la cantidad y forma en que la sociedad organiza los recursos asignados a salud, son todos productos sociales determinados por la jerarquización de normas y valores existentes en esa sociedad particular, y por las prioridades establecidas por el sistema de poder vigente. Esto es aun más vigente en el caso de las enfermedades mentales.

De ésta forma, como da cuenta Foucault (2001), la psiquiatría se ejerce, a principios del siglo XIX, no como una especialización de la teoría medica, sino más bien como una rama especializada de la higiene pública, es decir como un dominio particular de la protección social, una protección contra todos los peligros que pudiesen provenir  de la propia sociedad.

“La psiquiatría  se institucionalizó como precaución social, como higiene del cuerpo social en su totalidad… En efecto, por una parte debió codificar la locura como enfermedad; tuvo que patologizar los desordenes, los errores, las ilusiones de la locura…” (Foucault, 2001).

Al mismo tiempo, dice Foucault, se procedió a codificar la locura como un peligro, o portadora de cierto número de peligros, lo que posibilitó el paso de la psiquiatría a la noción de la higiene pública y su resguardo.

“Con ella tenemos una manera determinada de aislar, recorrer y recortar una zona de peligro social y darle, al mismo tiempo, un status de enfermedad, un status patológico” (Foucault, 2001).

Esto lleva a que la psiquiatría, junto a sus formas de operar, tenga como objetivo los individuos que manifiestan, resistencia, desobediencia, insurrección o luchas de poder. En el fondo, dice Foucault, para la psiquiatría del siglo XIX, el loco siempre es alguien que se cree un rey, el cual exalta su poder contra cualquier poder establecido.

Casa de Orates de Santiago (Chile). Fundada en Santiago el 8 de agosto de 1852, fue el primer establecimiento dedicado a la atención de los “enajenados” del país, llevado por políticas de “higiene urbana”. Fuente: www.memoriachilena.cl

Sanciones sociales

Radcliffe-Brown (1996), plantea que en toda comunidad hay ciertas formas de conducta que son habituales y características a esa comunidad particular. A estas formas de conducta particulares, Radcliffe-Brown las denomina usos, los cuales irían respaldados por la autoridad de la sociedad. Sin embargo, de estos usos, algunos serán sancionados y otros no.

Por sanción el autor entiende:

“… la reacción por parte de una sociedad, o de un considerable numero de sus miembros, hacia una forma de conducta, que es así aprobada (sanciones positivas) o reprobada (sanciones negativas)” (Radcliffe-Brown, 1996).

El autor diferencia las sanciones según sean:

— Difusas: Es decir, las que son expresiones espontáneas de aprobación o desaprobación de los miembros de la sociedad que actúan como individuos.
— Organizadas: Es decir, las que son acciones sociales que se realizan de acuerdo a una tradición y con un procedimiento reconocido.

Todas las sanciones están en estrecha relación con un determinado grupo de obligaciones sociales, las cuales se entienden según, Radcliffe-Brown, como “reglas de conducta cuya no observación implica una sanción negativa de algún tipo” (Radcliffe-Brown, 1996).

Por lo tanto todas las sanciones existentes en una determinada comunidad se convertirían en motivo de que los individuos regulen, controlen  y encausen su conducta conforme al uso particular de su sociedad. Consecuentemente, según el autor, la conciencia se entendería como el reflejo en el individuo de las sanciones de la comunidad.

Dentro de las sanciones organizadas, las que son de carácter positivo (sanciones de premio) son rara vez muy reconocidas o desarrolladas, no así las sanciones negativas (ej.: las sanciones penales de las leyes criminales), las cuales se constituyen como procedimientos definidos y reconocidos, dirigidos a personas cuya conducta es objeto de desaprobación social.

A su vez, Radcliffe-Brown (1996) reconoce una serie de procedimientos fijados a este tipo de sanciones, los cuales son reconocibles perfectamente en el caso de los enfermos mentales y los delincuentes (antiguos manicomio y prisión):

— Sometimiento a una expresión abierta de reprobación o desprecio.
— Exclusión parcial, permanente o temporal, de la participación plena en la vida social y en sus privilegios.
— Pérdida permanente o temporal de los derechos civiles o religiosos.
— Perdida especifica de rango social o degradación.
— Expulsión permanente de la comunidad, como por el destierro.
— Prisión y pena de muerte.
— Producción de dolor corporal.
— Mutilación o marca en las que el dolor es incidental y lo básico es la exposición permanente a la reprobación.

Todas estas sanciones se transforman en legales, a la hora de ser impuestas por una autoridad. Sin embargo, las sanciones denominadas “negativas difusas”, se constituyen muchas veces como prácticas constantes dentro de la sociedad, aunque no sean legalizadas a través de la autoridad.

Este tipo de sanciones, en el caso de las personas denominadas como “enfermos mentales”, se transforman en una manera cotidiana de reprobación, ya que apelan a la reacción subjetiva que realiza un determinado grupo de la sociedad, hacia la conducta particular de un individuo, el cual implica a su vez, juicios de valor y de desaprobación.

“En tales reacciones no solo hay diferencia de grado —a desaprobación se siente y expresa con distintos grados de intensidad— sino también diferencias de género” (Radcliffe-Brown, 1996).

Dentro de todo ésto, se encuentra también la noción de pureza e impureza (Douglas, 2007), es decir, todo aquello que implica contaminación o impureza, puede y debe ser eliminado o neutralizado mediante procedimientos socialmente prescritos o reconocidos (ej.: Centros de rehabilitación, hospitales psiquiátricos, manicomios, cárceles, etc.), debido a que los individuos “impuros” son considerados como una fuente de peligro, no solo para si mismos, sino también para toda la comunidad.

Todo este grupo de sanciones forman un todo sistemático, que se transforma en una eficiente maquinaria del control social, postulada por la mayoría de los pensadores contractualistas.

Espacios de poder

Para Max Weber (1997), la dominación es la facultad que tiene un individuo de acondicionar el comportamiento de otro y esta facultad es reconocida socialmente. El individuo que posee el poder lo aplica según sus intereses.

Tipos de dominación:

1. Dominación tradicional: es ejercida por un individuo apelando a la tradición. En la tradición de los antepasados está la justificación que unos individuos ejercen el dominio sobre otros.
2. Dominación burocrática: descansa en la ley, está establecida en un cuerpo de normas escritas, y los individuos que ocupan los cargos que hacen cumplir estas normas poseen un poco de autoridad.
3. Dominación carismática: la autoridad está en virtud de las habilidades que posee un individuo, ya sea porque tiene cualidades o carisma, además es reconocido por la sociedad.

Sin embargo, la dominación se diferencia del poder, debido a que este último, según Eric Wolf (2001) está al servicio de una estructura social, se necesita una instancia que vigile ciertas pautas, por lo tanto debe existir un aparato específico que garantice esto. Estas instancias tendrían  como función defender a la sociedad contra sus propias debilidades. Mantener las debilidades en el estado normal. Debido a que siempre existe la posibilidad de contravenir la norma, es necesaria una instancia que contrarreste las debilidades.

Según Wolf (2001) existen tres mecanismos a través de los cuales se ejerce el poder:

— Consentimiento: el poder más fuerte y centralizado opera a través del consentimiento. El poder busca que los individuos internalicen y asuman la legitimidad de la dominación del poder.
— Manipulación: entendida como engaño o distorsión de información. El poder opera porque evalúa que si no altera el discurso los individuos lo rechazarán. El poder construye un discurso de que es legitimo e ilegitimo.
— Coerción: el poder tiene que hacer sentir su dominio a través del uso de la fuerza. El uso constante de la coerción demuestra la debilidad del poder. El reconocimiento por parte de los individuos es menor.

Entendiendo la función de contrarrestar las debilidades de la propia sociedad que tiene el poder, es claro que en sus inicios, la fundamentación de los manicomios, era que el “alienado” (el enfermo) vuelva a encontrar la ley y el comportamiento común a su sociedad.

“Se acabó la efervescencia de la imaginación, los arrebatos fogosos y los signos diversos de exaltación delirante. Un trabajo constante y regular cambia la cadena viciosa de las ideas y somete al hombre a las imposiciones necesarias de la vida social” (Foucault, 1991).

Asimismo, el espacio cerrado del manicomio, se transformaba (y sigo pensando en pasado) en un espacio de poder de la sociedad, el cual hace referencia a un funcionamiento moralizador, rectificador, regenerador y de (re) adaptación. Un espacio que extrae su fundamento en el aislamiento.

En este sentido, Berger y Luckmann (1993) plantean que el orden social es un producto humano constante, realizado por el hombre en el curso de su externalización, es decir, que el orden social existe solamente como producto de la actividad humana (aunque parezca redundante). Consecuentemente, un sector de la actividad humana se institucionalizaría cuando es sometido al control social, por lo cual, las instituciones ejercen sobre el individuo un poder de coacción, debido a que la externalización y la objetivación de las pautas de conducta, son momentos del proceso de socialización.

Como plantean los autores, la aparición de “universos simbólicos” alternativos se transforma en una amenaza, porque su misma existencia demuestra empíricamente que nuestro propio universo es menos que inevitable.

Así, todos los mecanismo para el mantenimiento de los universos establecidos, son en sí mismos, productos de la actividad social, siendo que el enfrentamiento con universos alternativos implica un problema de poder, y de intentos de implantar sobre otros un modelo legitimado.

Frente a las personas que cuestionan una dimensión simbólica establecida y dominante, se recurre a elementos como la terapia, entendida como un procedimiento pautado, mediante el cual se pretende volver a la normalidad a los desviados (Berger y  Luckmann, 1993).

Discusión y conclusiones

En el concepto de salud (occidental), subyace una noción de normalidad que generalmente se emplea como patrón discriminatorio para diferenciarse de aquellos que no son como se espera que sean. Es a través del poder que se transfieren las normas que terminan por aislar a todo aquello que es diferente.

El término aislar, asociado a la idea de encierro, de separación del resto, de incomunicar, de clausurar, de sitiar, es precisamente la expresión espacial con que la sociedad, ha forzado históricamente las conductas de enfermos, delincuentes y desviados.

La medicina, en los inicios de su historia, fundó sus prácticas en la necesidad de preservar la salud (como lo normal) mediante el aislamiento de quienes la han perdido, es decir, los enfermos. Con el pretexto habitual de facilitar una asistencia eficiente y el rápido acceso a diagnósticos o tratamientos, la internación terminó recluyendo a los pacientes e instaurando el aislamiento forzoso, muchas veces con un carácter de radicación o perpetuidad.

Afortunadamente, en la actualidad, y haciendo referencia a lo que plantea Robert Castel (1991), ha existido una evolución de los tratamientos psiquiátricos. Por un lado, un desplazamiento institucional del hospital psiquiátrico, el cual era considerado como lugar casi exclusivo del ejercicio de la actividad terapéutica (espacio de poder), “hacia instituciones mucho más flexibles, más diversificadas, más ágiles y en más estrecha relación con la vida social.” (Ídem).

Sin embargo, consiguiente a la celebración de este cambio de paradigma, y casi como una señal de eterno inconformismo, también se puede ver una transformación de la estructura de las profesiones psiquiátricas:

“… mediante una autonomización relativa o la creación de nuevos papeles profesionales y paraprofesionales que implican nuevas relaciones de poder y como consecuencia nuevos conflictos de poder.” (Castel, 1991).

De ésta forma, no sólo cambia el lugar de ejercicio de la actividad terapéutica, sino que cambian los espacios de poder, al abrirse hacia la vida cotidiana, donde, como se planteó en la introducción del trabajo, las personas sometidas al estigma y la discriminación como modos de sanción (como nuevos espacios de poder), son sometidos a la marginalidad social, puesto que la locura o los estados mentales trastornados son considerados como un peligro a las representaciones de la sociedad en su conjunto, relativizando las propias normas de una sociedad, considerándose esto como un peligro para el establecimiento del poder y de su consecuente estructura social.

Como bien plantean Berger y Luckmann (1993), todo universo simbólico es incipientemente problemático, debido a que la existencia de grupos heréticos plantea no sólo una amenaza teórica para este universo, si no que también constituye una amenaza práctica para el orden institucional legitimado por ese universo simbólico (nociones de normalidad). Esto implicaría, según los autores, poner en marcha diversos mecanismos conceptuales destinados a mantener el universo “oficial” contra el desafío de las desviaciones.

Estos mecanismos para el mantenimiento de los universos, son en sí mismos productos de la actividad social, y de la necesidad de legitimación, debido a que el enfrentamiento con universos simbólicos alternativos implica, como lo hemos visto a lo largo de éste trabajo, un problema de poder.

Dentro de este proceso de legitimación de un universo simbólico establecido, la terapia, y en su caso extremo, la reclusión en hospitales psiquiátricos, utiliza mecanismos conceptuales para mantener a todos dentro del universo simbólico establecido, debido, a que como lo vimos a lo largo de la revisión bibliográfica, la locura presente dentro de una sociedad determinada (la occidental), junto con constituirse como un peligro frente a las representaciones legitimas  de la sociedad (relativizando las normas de ésta), también pasa a formar una manera de reafirmar los propios parámetros establecidos de este grupo, ya sean morales, conductuales o ideológicos; asimismo se  hace la diferencia entre lo correcto y lo incorrecto, entre lo apegado a la norma y lo alejado de la convivencia social.

De esta manera, la reclusión, la incomunicación y el espacio cerrado del manicomio, se transforma en un espacio de poder de la sociedad, el cual hace referencia a un funcionamiento moralizador, rectificador, regenerador y de (re)adaptación. Un espacio que extrae su fundamento en el aislamiento y la enajenación.

Identificamos de esta forma un ejercicio del poder, en el cual se pretende un control de la conciencia, pues supone el cuestionamiento de la mentalidad de los individuos en sociedad, no necesitando un discurso para ser ejecutado, si no más bien condicionando como los individuos piensan esa relación. Esta representación social, legitima el poder, construyendo un discurso que condiciona el pensamiento de los individuos, en este caso, legitimando socialmente el encierro, aislamiento, marginalización y readecuación de las personas consideradas como peligrosas para la relativización de los propios parámetros de conducta.

Dentro de la concepción de la locura, podemos identificar dos aspectos centrales, por un lado está el constante movimiento de la locura, es decir la libre circulación “errante” de las personas consideradas como “locas”, especialmente en los contextos urbanos; y por otro lado, el manicomio, como lugar de confinamiento, aislamiento o reclusión, que persiste aun hasta nuestros días, como forma de control social.

Sin embargo, el modelo asilar, no resuelve precisamente el problemas  de la circulación libre de la locura, sino que simplemente la contiene, la aísla del espacio social.

De esta forma, la inmovilidad del manicomio, acaba instituyendo un modelo de contención forzado, lo cual se refleja en los insistentes itinerarios de los pacientes “reclusos” dentro de la institución psiquiatrita, siendo una imagen clásica, la de los patios llenos de enfermos mentales, los cuales transitan de un lado a otro, sin rumbo fijo, una y otra vez, sin mayor participación activa en su re-habilitación, mas que el estar ahí.

Pese a la reciente implementación de los modelos de des-hospitalización, basado en dispositivos que oscilan entre la unidad psiquiatrita central (hospitalización), en donde los pacientes son internados solo en situaciones de crisis, y los espacios comunitarios, en los cuales se desarrollan talleres ocupacionales, en espera de una supuesta, y nunca alcanzada, reinserción social (hospitales de día, clubes de integración social, hogares protegidos, agrupación de familiares, etc.), no se ha podido resolver aun el asunto de la movilidad real de los pacientes.

El encierro, las cadenas, y las camisas de fuerza, han sido sustituidos por los nuevos fármacos, que encierran en si mismo a las personas, generando nuevos muros, o conteniendo los síntomas visibles de las diversas enfermedades mentales (delirio, alucinaciones, etc.).

Tanto el modelo clásico de la psiquiatría, basado en la reclusión dentro de los muros de un manicomio; así como los nuevos modelos comunitarios de la psiquiatría se unifican en su gran capacidad coercitiva.

“…la institución psiquiátrica, nacida como lugar de protección y cuidado del enfermo mental, se convierte en el lugar instituido para proteger a la sociedad de los elementos que perturban su sistema social. La institución psiquiátrica deja de ser el lugar donde se define el objeto de la psiquiatría y se transforma en el lugar donde se relegan los indeseables, por motivos que a menudo son ajenos a la enfermedad.” (Basaglia, 1973).

Para la sociedad, una persona considerada dentro de los márgenes de locura, es una persona ambigua, cuyo comportamiento no deja de ser incierto, por lo cual se constituye como alguien en quien no se pude confiar, porque, amenaza con desenmascarar estructuras de poder irregulares, es decir, la existencia de universos simbólicos alternos al establecido por el grupo dominante.

Es el conjunto de reglas que define los valores de una sociedad determinada, la que constituye los límites que determinan el terreno normativo. Como plantean Berger y Luckmann (1993), este conjunto de conductas estereotipadas y recurrentes en el tiempo, son las que se institucionalizan, adquiriendo un carácter objetivo, dentro de lo cual, los universos simbólicos son la legitimación de la sociedad en su totalidad. A través de esta acción legitimadora, se da cabida a la existencia de otros mundos o universos simbólicos, pero que sin embargo no se constituyen como legítimos. Es frente a estos universos paralelos, que la terapia o la liquidación cobran importancia social, debido a que, o se vuelve a la normalidad a los desviados mediante procedimientos pautados (encierro, tratamiento, rehabilitación, etc.), o bien se elimina a los que piensan que la dimensión simbólica dominante no es la verdadera, sometiéndola a un peligroso cuestionamiento.

En sentido general, los enfoques comunitarios nacieron muy influidos y en respuesta a los arraigados prejuicios sociales y profesionales, especialmente aquellos asociados a los paradigmas de control.

El paradigma de control, respondía a una epistemología positivista y a una concepción sociopolítica discriminatoria asociado a la contención de acciones de entidades que se consideraban transgresoras del orden establecido. De esta forma el “manicomio” se veía como una ejemplificación extrema de la “estrategia política de la sanción”.

El enfoque comunitario rompe el cerco estrecho que impone el modelo biomédico con su perspectiva daño–cura; junto con facilitar el ejercicio pleno de la clínica en el tratamiento eficiente de la enfermedad, se preocupa por el manejo de las secuelas y su rehabilitación con miras a la reinserción sociofamiliar y laboral del sujeto, y a su integración social plena; es decir, su abordaje terapéutico se sustenta en el ejercicio de derechos de la persona, así mismo, en el desarrollo de estrategias de promoción,  fomento de la salud mental en el nivel comunitario donde el individuo realiza su vida cotidiana y en la prevención de las enfermedades mentales.

Hay múltiples estrategias de incluir, y a la vez inducir cambios en la comunidad y el entorno social en el cual se desarrollan estas prácticas de salud comunitaria. Una de las más importantes es el uso de los medios de comunicación para realizar campañas de educación y acercamiento al público (por ejemplo el lema del Día Mundial de la Salud del año 2001, «Sí a la atención, no a la exclusión», año en el cual, se empieza toda una reestructuración en los sistemas asistenciales).

Podemos ver como la orientación de la Psicología Comunitaria tiene un proceso continuo en sus prácticas, generalmente asociadas a los sectores populares, con una mirada desde su empoderamiento y participación. Alejados del asistencialismo que el modelo fomenta y que coarta la movilización de los actores, dejándolos como receptores de acciones externas. Sin embargo, el acercamiento de estos modelos hacia una mayor interculturalidad, está aún con una muy baja coordinación de acciones y articulación de las políticas públicas existentes.

Notas

[1] Para una mayor profundización de este concepto, revisar Ericsson, E. (1994): “Reflexiones sobre la identidad, la juventud y la adultez joven”. En: Un modo de ver las cosas. México: FCE.
[2] Para mayor información, visitar documentos técnicos del Ministerio de Salud de Chile: www.minsal.gob.cl

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