Sexualidad en el paciente oncológico: Mitos y prejuicios

Luciano J. Pascau Illas
Máster en Sexualidad
Jorge A. Grau Abalo
Doctor especialista de II grado en Psiquiatría. Profesor. Facultad de Medicina
Maria A. Arbesu Michelena
Máster en Farmacología. Profesora de Farmacología. Facultad de Medicina
Samira Proveyer Derich
Doctora especialista de I grado en Bioquímica Clínica
Rosa M. Ortiz Reyes
Doctora especialista de II grado en Bioestadística. Profesora auxiliar e investigadora titular. Jefa de sección de Investigaciones Clínicas
Ramón J. Ropero Toirac
Máster en Química. Profesor especialista. Facultad de Química. Universidad de la Habana
Olga N. Rodriguez Marrero
Doctora especialista de II grado en Oncología. Instituto Superior de Ciencias Médicas

Todos/as los/as autotes/as son trabajadores/as del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de la Habana (INOR), Cuba.

Resumen

El trabajo tiene como objetivo revisar algunos aspectos conceptuales básicos para entender la sexualidad humana y sus desviaciones (disfunciones sexuales) como antecedente para identificar los trastornos de la sexualidad en pacientes Oncológicos, su evaluación y manejo, caracterizar los trastornos sexuales más frecuentes y examinar el funcionamiento y las principales localizaciones clínicas que afectan a la sexualidad en el paciente Oncológico, revisar los principales métodos y procedimientos de tratamiento de las disfunciones sexuales, destacando aquellos que son más valiosos en el manejo de los problemas sexuales que se pueden presentan en enfermos oncológicos y proponer la consideración de la sexualidad como una dimensión importante en la preservación de la calidad de vida del enfermo terminal, destacando la necesidad del fortalecimiento de vínculos afectivos en la pareja y de la búsqueda de alternativas de satisfacción sexual, no necesariamente coitales.

Palabras clave: disfunción, dispareunemia, disrritmia, aversión, anorgasmia, vaginismo, eyaculación.

Abstract

The aim of the work is to revise some basic conceptual aspects to understand human sexuality and its deviations (sexual dysfunctions) as antecedents to identify the disorders of sexuality in patients Oncology, their evaluation and management, characterize the most frequent sexual disorders and examine the functioning and major clinical locations that affect sexuality in the cancer patient, review the main methods and procedures Treatment of sexual dysfunctions, Highlighting those who are more valuable in managing the sexual problems that can occur in cancer patients and propose the consideration of sexuality as an important dimension in preserving the quality of life of the terminal patient, Emphasizing the need to strengthen affective bonds in the couple and the search for alternatives to sexual satisfaction, not necessarily coital

La sexualidad humana y las disfuciones sexuales

Antes de comenzar a caracterizar la sexualidad en pacientes Oncológicos, sería muy conveniente examinar algunos aspectos conceptuales básicos de la sexualidad humana y de sus alteraciones.

Generalmente, las personas creen conocer lo que se entiende por “sexualidad”, pero no siempre podemos definirla, en parte porque la incorporamos a nuestro vocabulario envuelta en un manto de mitos, temores, prejuicios, interrogantes y expectativas [1, 2].

Cuando se habla de sexualidad humana nos referimos a hechos inherentes a personas que tienen características biológicas, psicológicas y socioculturales, con una historia de vida personal, familiar, social y con un desarrollo específico de su personalidad e identidad, que se expresa a través del cuerpo y es elemento básico de la feminidad o masculinidad, de la autoimagen, de la autoconciencia, del desarrollo personal, que estimula las necesidades de establecer relaciones personales significativas con otros [3].

Se habla de períodos evolutivos en la sexualidad, en relación con la edad adulta –que son los que más interesan en el presente trabajo donde se distinguen tres períodos fundamentales:

1. Entre los 20 y 40 años (la respuesta sexual humana suele llegar a su máximo esplendor biológico y afectivo), existen marcadas diferencias en cada individuo y pareja.

2. Entre los 40 y 60 años, (período de los grandes logros profesionales y sociales que influyen mucho en la gratificación personal y autorrealización) la persona hace frecuentemente una revalorización de su vida y un replanteamiento de su sentido, crecen los temores “al rendimiento” (especialmente en los hombres) quienes tratan de conservar a toda costa el aspecto juvenil y el atractivo físico-sexual, los cambios físicos y fisiológicos del climaterio pueden generar preocupaciones que impactan en la vida sexual.

3. La sexualidad en la vejez, que ha estado sujeta a gran cantidad de creencias erróneas por falta de información, pero que a todas luces se mantiene y es, más que todo, afectada por las agresiones de las enfermedades, de los medicamentos y de las presiones y estereotipos sociales; en esta etapa la actividad sexual va a depender de las características físicas, psicológicas y biográficas del individuo, de la existencia de una pareja y de sus características, así como del contexto sociocultural en que está inmersa esa persona [4].

La OMS reitera que la salud sexual supone una integración de factores de carácter somático, emocional, intelectual y social; los problemas sexuales, suelen identificarse con conductas anormales con una etiología orgánica o psicológica, realmente infrecuentes desde el punto de vista social y que producen en el individuo una sensación de infelicidad, coartan su libertad o constituyen un problema o peligro para sí mismo o para los demás, especialmente para la pareja [5, 6].

Las disfunciones sexuales constituyen los problemas más frecuentes de la sexualidad, en ellas están involucrados diferentes partes del organismo (genitales incluidos), pero además, los sentimientos, pensamientos, expectativas, creencias y experiencias de cada persona [5, 7].

Los modelos más conocidos para explicar las disfunciones sexuales son:

1. El propuesto por Máster y Johnson (introdujeron la idea de un ciclo o fases de la respuesta sexual humana (excitación, meseta, orgasmo y resolución) basándose en extensas observaciones de laboratorio en personas de ambos sexos entre 18 y 89 años [8].

2. El de Helen Kaplan, quien agregó al esquema básico de Master y Johnson la fase del deseo. Se han descrito los procesos fisiológicos que transcurren en estas fases, los cuales pueden revisarse en literatura especializada [9].

De acuerdo con Flórez [7], cuando aparece un fallo persistente en algunas o en todas las fases de este ciclo y que cause molestias a la persona o a la pareja, hablamos de disfunción sexual. Para considerarla como tal, este trastorno tiene que ser persistente (cualquier persona puede vivenciar un fallo ocasional) lo que se considera natural y normal y de ninguna manera, una disfunción sexual.

En cuanto a su clasificación [7], la mayoría de los autores clasifican las disfunciones en:

• Primarias (si la persona nunca ha logrado una respuesta sexual adecuada).
• Secundarias (si la persona ha logrado una respuesta adecuada al menos una vez).
• Selectivas (cuando las personas responden satisfactoriamente en determinadas circunstancias o fallan ante determinadas situaciones).
• Generalizadas (cuando no responden adecuadamente bajo ninguna circunstancia).

Cuando se habla de factores relacionados con su etiología suelen utilizarse los términos de “predominantemente orgánicos” o “predominantemente psicológicos”, aunque es bien conocido que resulta muy difícil atribuir la causalidad a uno solo de estos factores y con mayor frecuencia de la que se cree o se reporta, ambos están incorporados en la respuesta sexual humana [5, 7].

De las disfunciones sexuales genéricas (dependientes del género), las más frecuentes son:

En las mujeres: el deseo sexual inhibido, la disrritmia y la aversión, la disfunción lubricativa, la anorgasmia, la dispareunia y el vaginismo.

En los hombres: el deseo sexual inhibido, disrritmia y aversión, la disfunción eréctil, la dispareunia, la eyaculación precoz y la eyaculación retardada [7].

Entre las disfunciones funcionales [6, 7], que suelen presentarse en cada una de las fases de la respuesta sexual, se encuentran:

♦ Alteraciones en la fase de deseo (deseo sexual inhibido, tanto en hombres como en mujeres), disrritmia (inconformidad, en mujeres y hombres, en cuanto a frecuencia de relaciones sexuales esperadas), aversión al sexo (con elementos fóbicos en cualquiera de los dos géneros, generalmente por antecedentes traumáticos y estereotipos socioculturales).
♦ Alteraciones en la fase de excitación: disfunción lubricativa en la mujer (por factores biológicos o psicosociales que le dificultan la lubricación vaginal) y la disfunción eréctil en el hombre (incapacidad para obtener y/o mantener la erección adecuada del pene de tal forma que permita su introducción en la vagina, sin incapacidad para el deseo, debida a causas orgánicas y psicosociales, y que puede presentarse en diversos grados y situaciones, de manera selectiva o generalizada).
♦ Alteraciones en la fase de orgasmo: la anorgasmia femenina, (primaria, secundaria o situacional, causada por factores de orden psicológico y sociocultural, raras veces por enfermedades crónicas graves), la eyaculación precoz (fallo persistente e inquietante del control de la eyaculación en el hombre) y la eyaculación retardada o incompetencia eyaculatoria (inhibición persistente en el hombre del reflejo eyaculatorio).

La dispareunia (dolor durante el coito, tanto en hombres como en mujeres, por causas predominantemente orgánicas) y el vaginismo (contracción espástica involuntaria de la musculatura pélvica perineal y del tercio externo de la vagina ante la penetración coital, generalmente por problemas de orden psicológico) clasifican entre las fases de excitación y las fases de orgasmo, en función de las características particulares que presenten en cada caso [7]. La prevalencia de las disfunciones sexuales en la población general, se han ofrecido diferentes valores, que dependen en gran medida de la bibliografía revisada, de la cultura y del contexto específico del país de cada autor. Algunos estiman que entre un 50 y 75 % de las personas pudieran tener algún problema de este tipo [5]. Otros informan que un 35-60 % de todas las mujeres y un 40 % de todos los hombres presentan algún tipo de disfunción sexual [10].

Se ha señalado que el trastorno femenino más frecuente es la inhibición del deseo (40-45 %), seguido de las disfunciones orgásmicas (20-30 %), mientras que en el hombre la disfunción más frecuente son las eréctiles (42-48 %) y la eyaculación precoz (30-38 %) [11].

Debemos señalar que estos porcentajes pueden variar considerablemente de una región a otra, de una época a otra e, incluso de una etapa de la vida a otra, con la edad.

La sexualidad en el adulto mayor, tiene sus características, que no deben ser consideradas propiamente como disfuncionales [1]. Así, la literatura reporta diferencias entre las ancianas y las mujeres jóvenes en aspectos fisiológicos de la respuesta sexual: en las mujeres de avanzada edad hay menor enrojecimiento por vasoconstricción que puede estar generada por la tensión, menor contracción del esfinter rectal ligada al orgasmo, menor coloración y espesamiento de los labios menores, lubricación más lenta aunque el clítoris conserva la sensibilidad y reducción de la vagina y el útero después del orgasmo. Al comparar los ancianos con los hombres jóvenes, existe una disminución débil de la enubescencia cutánea, necesitan 2-3 veces más tiempo para la erección, la cual sólo es completada antes del orgasmo en los mayores de 50 años, la erección se mantiene por más tiempo sin eyaculación, disminuye la fuerza de la eyaculación y aumenta el tiempo de latencia para una segunda eyaculación. Pero estos cambios fisiológicos, o más bien psicofisiológicos, no significan necesariamente un trastorno o disfunción sexual en personas de edad avanzada.

Master y Johnson [8] afirman que algunos factores pueden debilitar la respuesta sexual en las personas de edad avanzada, entre ellos: la monotonía de las relaciones sexuales repetitivas, las preocupaciones de orden profesional o económico que inhiben el funcionamiento sexual, la fatiga psicológica y física, el abuso de comida y alcohol, algunas enfermedades físicas y psicológicas, cuyas manifestaciones se ven agravadas por la falta de consejos médicos adecuados. También aparece el temor al fracaso sexual, generalmente asociado a los factores anteriores.

De estos resultados pueden inferirse dos “verdades”, que están respaldadas por investigaciones:

1. El interés o deseo sexual se mantiene mejor que la actividad sexual en los varones.
2. Tener pareja estable parece ser determinante al valorar la frecuencia de actividades sexuales. Pero más allá de estas conclusiones, lo importante es enfatizar que no puede desestimarse la sexualidad en las edades avanzadas.

Los trastornos sexuales más frecuentes en el paciente Oncológico

A pesar de lo poco que se trata el tema en los libros e informes dedicados al diagnóstico y tratamiento del cáncer, las necesidades y sentimientos relacionados con la sexualidad en estos enfermos están indiscutiblemente presentes y obstaculizan su calidad de vida [12, 13, 14].

La presencia de trastornos sexuales en enfermos oncológicos es realmente un problema, se han encontrado cifras de prevalencia que oscilan entre el 35 y el 85% en hombres y mujeres [15, 16, 17, 18].

Las disfunciones sexuales en enfermos de cáncer constituyen un ejemplo que ilustra la reconocida interacción mutua entre componentes orgánicos y psicológicos; los agentes relacionados con la enfermedad, los tratamientos y aspectos de naturaleza psicológica aparecen entremezclados en su etiología. A su vez, la propia sexualidad alterada puede ser causa de alarma en los pacientes y generar temores, emociones negativas y disconfort, que pueden incrementar la disfunción. los enfermos con bastante frecuencia mantienen el deseo de proximidad, contacto físico y los sentimientos de amor hasta el final de su vida, aunque las formas de expresar la sexualidad adquieran otras modalidades de presentación y estos intereses pueden verse afectados no sólo por la enfermedad como tal, sino por las propias consecuencias psicológicas de padecerla [16, 17, 18].

Para abordar los problemas sexuales en pacientes con cáncer, es usual partir de las fases de la respuesta sexual humana normal: (deseo, excitación, orgasmo y resolución).

Cada una de estas fases está caracterizada por experiencias subjetivas, por eventos objetivos y por sistemas fisiológicos que necesitan estar intactos para que estos eventos ocurran. De la enfermedad y sus consecuencias , devienen fuertes estresores que cambian los proyectos de vida del enfermo [19].

Los propios tratamientos para el cáncer (cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia) pueden dañar una o más de las fases de la respuesta sexual, así como componentes del sistema nervioso central y/o periférico, del sistema vascular pélvico y del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal así como cambiar las expectativas ante la sexualidad, generar sentimientos y emociones negativas, alterar las motivaciones y cambiar desfavorablemente los afrontamientos que las personas utilizan para afrontar los estresores vitales [20].

Consideremos las distintas alteraciones en las fases del ciclo de la respuesta sexual humana que pueden presentarse en los enfermos de cáncer.

Alteraciones del deseo sexual

El deseo en cualquier paciente crónicamente enfermo se ve afectado por la disminución global de interés en el sexo. Es infrecuente el aumento del deseo sexual como un problema, a no ser que éste aparezca como consecuencia de un episodio maníaco o que ocurra por daño cerebral; condicionando desinhibición de la conducta sexual [21].

Algunos pacientes con cáncer, especialmente mujeres, desarrollan aversión a la actividad sexual, incluso con elementos fóbicos [22].

En estos pacientes la depresión del sistema nervioso central a consecuencia del dolor generalizado, la fatiga, la demencia, el uso de algunos medicamentos (antieméticos, tranquilizantes, antiparkinsonianos, opioides), tiene entre sus efectos secundarios la disminución del deseo sexual [23].

Las situaciones que conllevan una disminución de los niveles de testosterona provocan una disminución del deseo sexual (pacientes con tratamiento hormonal por cáncer de próstata metastásico, jóvenes tratados por cáncer de testículo o linfomas y mujeres ooforectomizadas). Cuando se extirpa una glándula suprarrenal o los ovarios, las mujeres informan una reducción importante en el interés sexual, la sensación y la frecuencia del orgasmo [24].

En los pacientes oncológicos aparecen con frecuencia trastornos afectivos, que pueden constituirse en causa frecuente de pérdida del deseo sexual [15, 16, 17, 18, 25, 26].

La disminución del deseo sexual genera conflictos en la pareja. Algunos estudios llegan a sugerir que el diagnóstico del cáncer no produce trastornos maritales en las parejas felices, pero exacerba conflictos ya existentes [16, 17, 18].

La aversión al sexo, más compleja en esta línea de trastornos, se produce en el paciente o su pareja generalmente a causa de elementos fóbicos, si el diagnóstico del cáncer reactiva un trauma sexual pasado (violación o incesto). El cáncer puede ser experimentado como una nueva violación de la integridad corporal [15, 16, 17, 18]. Se ha comprobado aversión en pacientes o su pareja que consideran que el cáncer es contagioso a través del contacto sexual (cáncer ginecológico o urinario), en los que están involucradas infecciones de transmisión sexual como agentes causales de la enfermedad [16, 17, 18].

Alteraciones en la fase de excitación sexual

En el hombre es el problema más frecuente de la fase de excitación sexual y constituye la causa más común de búsqueda de atención médica o asesoría en la población general. Los tratamientos contra el cáncer Pueden dañar el reflejo de erección a través de una serie de mecanismos. (Déficit hormonal), algunos estudios han demostrado que pacientes menores de 50 años de edad con niveles insuficientes de testosterona, pueden llegar a tener erecciones normales [27].

La insuficiencia vascular es causa común de disfunción eréctil, en pacientes de edad avanzada; esta puede estar provocada por el tumor en sí o por la terapéutica oncoespecífica (la radioterapia sobre la pelvis). La causa neurológica más común de disfunción eréctil en el tratamiento del cáncer es el daño al plexo prostático durante la cirugía pélvica radical (cistectomía y prostatectomía radical, resección abdomino-perineal del recto, linfadenectomía retroperitoneal por tumores testiculares) [28, 20].

El estadio en que está el tumor no predice la recuperación de la erección, los hombres jóvenes tienen más probabilidades de recuperarse completamente. Algunos autores [30, 31]

han reportado un 55% de problemas de erección después de resección abdomino-perineal comparado con un 20% después de una resección anterior baja. En otra serie de casos las tasas respectivas fueron del 67% y el 30% [31].

La neuropatía autonómica es otra de las causas de disfunción eréctil neurogénica sobre todo secundaria al tratamiento con inmunoterapia y quimioterapia. De hecho el tumor que en su crecimiento involucra a la médula espinal puede dañar los centros nerviosos que controlan la erección.

Las afecciones cardiovasculares y los tratamientos antihipertensivos actúan sobre la función eréctil (muchos padecen de estas enfermedades). Los prejuicios acerca del cáncer, los conflictos de pareja, la ansiedad por la relación sexual (ansiedad de desempeño), son antecedentes comunes de la disfunción eréctil psicógena [16, 17, 18].

Las causas que generan problemas en la excitación en las mujeres con cáncer son: menopausia prematura (por tratamiento quirúrgico castrante o secundario al tratamiento radiante de la pelvis) el daño ovárico que se produce depende del tratamiento impuesto, no es igual el producido por cirugía, que el que se produce secundario a la radioterapia o a la administración de citostáticos, así como por las drogas específicas utilizadas y la dosis empleada [32].

Los síntomas que se derivan del fallo ovárico temprano y brusco son de mayor intensidad que los que se producen a consecuencia de la menopausia fisiológica, provocando una disminución del deseo sexual [16, 17, 18]. Los factores emocionales producen fallo concomitante de la expansión y lubricación vaginal y son causa frecuente de los trastornos de la excitación sexual en la mujer [16].

Un criterio común es que la mujer necesita usar un lubricante vaginal para tener un coito confortable después de haber recibido irradiación pélvica. Se ha demostrado al comparar mujeres sometidas a histerectomía radical versus mujeres con terapia radiante por cáncer cervical, que solamente la cuarta parte de cada grupo necesitó lubricación extra durante un año de seguimiento [33].

Alteraciones en la fase de orgasmo

Estos trastornos son menos frecuentes en los pacientes con cáncer. Está demostrado que la respuesta orgásmica es más resistente al daño que la fase excitatoria, quizás porque el orgasmo depende de los nervios pudendos, más protegidos que los nervios que constituyen el plexo anatómico pélvico, que es el encargado de las funciones de la fase excitatoria [16, 17, 18]. Aún cuando un hombre sufra una amputación total del pene por cáncer peneal o uretral, el orgasmo puede aún ocurrir con eyaculación de semen a través de la uretrostomía [24]. En las mujeres se ha reportado orgasmo luego de vulvectomía radical [34] o exenteración pélvica [35].

En el hombre se reporta con relativa frecuencia que el orgasmo ocurre con menos fuerza y placer, cuando el tratamiento del cáncer ha reducido el volumen de semen (orgasmo seco) o ha impedido la erección. Los hombres que se convierten en hipogonádicos después del tratamiento o que reciben irradiación pélvica, frecuentemente reportan una reducción en el volumen de semen que puede provocar un orgasmo totalmente seco, mientras que para las mujeres la calidad del orgasmo rara vez cambia [33, 36, 37, 38].

El orgasmo seco en el hombre puede producirse como consecuencia secundaria a quimioterapia con agentes neurotóxicos o a tratamiento quirúrgico sobre la vejiga o próstata (cistectomía o prostatectomía) [39].

O sea, que aunque la calidad del orgasmo se halle disminuida en los pacientes con cáncer, no significa esto imposibilidad total, pues para que se produzca plenamente esta alteración deben asociarse también otros factores desde el punto de vista psicológico y social, que impiden alcanzarlo, y ya esto es mucho más infrecuente [16, 17, 18]. Los tratamientos del cáncer raramente constituyen una causa de eyaculación precoz.

Entre el 33 y el 46 % de las mujeres a las que se les ha realizado una histerectomía total, con o sin ooforectomía, tienen dificultad para lograr la excitación y el orgasmo [40].

Los mecanismos involucrados pueden ser varios:

1. Por reducción del nivel en sangre de andrógenos como resultado de la ooforectomía bilateral o por compromiso vascular de los ovarios a causa de una histerectomía.
2. Por pérdida de algunas sensaciones especiales antes y durante el orgasmo, debidas a contracciones uterinas y estimulación del peritoneo pelviano (por la presión del pene empujando el cuello y los dos tercios superiores de la vagina).
3. Como consecuencia de la caída de los niveles de estrógenos, al aparecer una reducción en la lubricación vaginal.
4. Los problemas que se derivan del tratamiento quirúrgico y/o radiante (tele y braquiterapia), pueden producir acortamiento de la vagina, cicatrices en el tejido de la cúpula vaginal, quemaduras, con dispareunia asociada [24].

Las mujeres tratadas por cáncer manifiestan con frecuencia que, a pesar de poder alcanzar el orgasmo, necesitan más estimulación que antes. Investigaciones en mujeres después de haber sido sometidas a histerectomía radical [34], cistectomía radical [37] y exenteración pélvica total [35, 41], muestran que ellas mantienen la habilidad para tener orgasmo durante el coito, aun cuando la mayor parte de la vagina haya sido resecada o reconstruida en su totalidad. Incluso, hay mujeres que sufrieron de coitos dolorosos toda su vida por enfermedades genitourinarias, y que después de una histerectomía, notan una mejoría notable en sus relaciones sexuales [24].

Trastornos asociados al dolor

Hay que valorar los trastornos asociados al dolor en los enfermos de cáncer. Aunque éste dolor no se halle en relación directa con los órganos genitales, por sí solo puede interferir la actividad sexual, al constituir un distractor de sensaciones placenteras. Además, la administración de analgésicos (opioides), puede reducir el deseo sexual. Los hombres con cáncer raramente tienen trastornos sexuales a causa del dolor, la dispareunia en estos casos está más asociada a fimosis, uretritis, estenosis uretral, hipertrofia prostática, etc. En la mujer el problema sexual más común es el dolor genital que se exacerba por la actividad sexual [42, 43].

La mayor parte de las dispareunias en las mujeres después de seguir un tratamiento oncológico tienen una causa orgánica; sin embargo, los factores emocionales pueden complicar o mantener el problema, aún cuando las causas del dolor hayan sido mejoradas [42].

Hay que tener en cuenta aquí no solo el dolor que se produce durante la penetración, sino la dispareunia postcoital, en donde puede haber factores causales orgánicos y psicológicos entrelazados.

Trastornos sexuales y localizaciones tumorales

Las localizaciones tumorales que afectan de manera significativa la esfera sexual en el hombre son: próstata, pene y testículo; en la mujer: mama y cáncer ginecológico (cervical, ovárico y vulvar). En ambos géneros traen asociados dificultades de orden sexual: el cáncer de vejiga, el colorrectal, los linfomas y leucemias [44]. muy pocos estudios hacen referencia acerca de la relación entre factores sociales-psicológicos-respuesta sexual en hombres portadores de cáncer genitourinario, a diferencia de la vasta literatura que existe sobre cáncer de mama y ginecológico sobre la imagen corporal, la identidad sexual, el estado de ánimo y el funcionamiento sexual [45]. Las diferencias de género en relación al desempeño sexual y la recuperación involucran expectativas de roles, autoconfianza, pasividad/actividad, control y dependen de la edad de los pacientes y de los tratamientos oncológicos realizados. Los factores socioculturales y las diferencias de creencias entre profesionales y pacientes tienen mucho que ver con la expresión de la sexualidad y sus trastornos [44, 45].

Otros cánceres, como los de cabeza y cuello y el de pulmón pueden afectar considerablemente el funcionamiento sexual, al generar una amplia gama de trastornos como son: fatiga, disnea, alteraciones de la imagen corporal y la autoestima, depresión, etc. [16, 17, 18].

Cualquier ostomía representa un problema no sólo por su estética (visión inusual, no agradable, precisamente en la parte frontal del organismo), sino además, porque puede ser fuente de olores, de ruidos, e incluso por la expulsión de líquidos corporales. Se recomienda que en la relación sexual de un paciente con ostomía, ésta se encuentre cubierta y que el enfermo se haya bañado y vaciado la bolsa antes de la relación [17].

En general, cualquier tipo de cáncer puede producir por sus síntomas y su impacto psicoemocional y social, cambios en los patrones de funcionamiento sexual, originando nuevos problemas o exacerbando los preexistentes (Ver en Anexos las Tablas I, II y III).

Sea cual fuese la localización clínica, en todas las disfunciones sexuales en pacientes con cáncer los problemas orgánicos están muy ligados a los problemas psicológicos. El manejo de este tipo de trastornos lleva a una cuidadosa evaluación y a la consideración de la reducción del dolor, la ansiedad y el disconfort [42].

Todo médico debe evaluar la esfera sexual durante la entrevista inicial y en el seguimiento; esto se hace muy poco por la gran presión de tiempo [42] o porque no se le presta la debida atención, enmascarándose en pretextos tales, como el hecho de que estos aspectos resultan embarazosos o que no se tiene una solución concreta que ofrecer [16, 17, 18].

Se debe dar la posibilidad al enfermo desde el primer momento de hablar sobre un tema tan necesario y sensible como este, estimularlo con algunas preguntas abiertas sobre el mismo. Cuando el tratamiento del cáncer cause problemas sexuales, las opciones de rehabilitación deben ser mencionadas al menos brevemente al momento de disponer y valorar el tratamiento, de tal manera que el paciente o la pareja tenga acceso a ellas y pueda decidir libremente si participa en algún tipo de intervención centrada en la eliminación o disminución de su disfunción.

La literatura revisada sustenta que los tratamientos oncoespecíficos para las cuatro localizaciones de cáncer ginecológico dañan en mayor o menor medida el funcionamiento sexual en mujeres activas sexualmente [46, 47, 50].

La cirugía de Wertheim Meiggs y la exanteración pélvica afectan la función emocional y sexual en estas pacientes [48, 51, 52]. Hawighorst-Knapstein y cols., realizaron cirugía reconstructiva a mujeres sometidas a exanteración pélvica para favorecer su vida sexual; las mujeres que no eran sometidas a cirugías reconstructivas, reportan un deterioro en el funcionamiento sexual y refieren mayores impedimentos físicos y menor autoestima [53, 54, 55, 56].

Las mujeres que reciben tratamiento combinado (cirugía y radioterapia) reinician más tardíamente su actividad sexual en comparación a las que se tratan sólo con cirugía [47, 54, 57].

Otros estudios reportan la quimioterapia como la modalidad de tratamiento que tiene una menor repercusión en el ámbito sexual [58, 59, 62].

La radioterapia se ha descrito como la generadora de mayores dificultades en el aspecto físico de la sexualidad [55, 56, 60, 61, 62].

Tanto la radiación externa como los implantes deterioran el epitelio vaginal y la capa basal de la mucosa llevando a una estenosis vaginal y fibrosis vascular [63, 64, 65].

Jensen y cols. [66] han señalado que las pacientes que recibieron radioterapia presentaron alteraciones sexuales en los dos primeros años posteriores al tratamiento, incluyendo ausencia o falta de deseo sexual (85 %), dolor (55 %), pareja con deseo sexual disminuido (40 %), falta de lubricación vaginal (35 %) y disconformidad con la vida sexual (30 %).

La estrechez vaginal dificulta la penetración por lo que un 30 % de las pacientes tienen gran dificultad para completar el coito, mientras que para un 45 % éste resulta imposible [48, 49, 50, 51, 52, 53, 66].

Durante los dos años posteriores del tratamiento la disfunción sexual puede constituir un problema en la mujer con repercusión en su sexualidad [55, 60, 67, 69].

El reinicio de la actividad sexual tras haber recibido el tratamiento, es recordado como un evento psicológicamente traumático [47, 49, 56, 68, 70].

Las implicaciones psicológicas pueden persistir en la mujer tratada con la cirugía, radioterapia o la quimioterapia afectando su autoestima a partir de la imagen corporal negativa y del temor a la recurrencia [55, 65, 71].

Junto al impacto físico a partir del cáncer o su tratamiento, el impacto emocional es intenso y éste puede provocar un efecto profundo en la sexualidad individual [72, 73, 74].

También la intimidad sexual puede ser importante al mantenimiento prolongado de la relación en pareja, particularmente para las mujeres [75, 76, 77]. Esto involucra la relación de pareja entre el individuo y la sociedad, lo cual es influenciado desde el punto de vista religioso y social [78].

Debe recordarse que la relación de pareja constituye el vínculo interpersonal más complejo del ser humano, donde una multiplicidad de factores de índole sociológicas, personológicas e interactivos, influyen en su estabilidad, solidez y satisfacción [79].

Evaluación del funcionamiento sexual en pacientes con cáncer

Al afrontar la evaluación de la sexualidad y las disfunciones sexuales, debemos considerar que, en general, se abordan grandes dificultades [5]:

• Es difícil para algunas personas hablar de sexualidad y mucho más de problemas sexuales, por lo que hay que emplear métodos e instrumentos evaluativos válidos y fiables.
• Los profesionales encargados de esta evaluación deben tener una sólida preparación multidisciplinaria (fisiológica y médica, psicológica, sociocultural, etc.).
• Es difícil medir o cuantificar algunas conductas a evaluar (por ejemplo, deseo sexual).

Evaluar a pacientes con disfunciones sexuales por cáncer, en particular, es un tema doblemente complejo y de difícil manejo. Por una parte, la disfunción sexual es a veces una parte mínima del problema, que no es la que más preocupa al enfermo de cáncer y a su pareja, si bien afecta su bienestar y gratificación. Por otra parte, la expresión de un desorden a través de la genitalidad es sólo un aspecto del problema, y generalmente detrás hay una desadaptación afectiva trascendente [15].

Además, es difícil poder determinar “líneas de base” o de “normalidad” en la sexualidad humana tanto en personas normales como enfermas, y hay que recurrir a referencias biográficas de los sentimientos y conductas sexuales del paciente [16, 17, 18]. En este caso, hay que tener en cuenta que existe una clara tendencia por muchos enfermos a sobrevalorar las conductas anteriores: algunos trabajos demuestran que los médicos también subvaloran la sexualidad de sus pacientes [1, 44]. Este aspecto está asociado a otro gran problema: la consideración de que en el ser humano, lo individual, lo psicosocial y lo cultural juegan en su conjunto una gran influencia en la expresión de la sexualidad, por lo que será diferente para cada país y cada estrato socioeconómico, para cada paciente, para cada edad y aún para cada profesional de la salud, en particular, que no es ajeno a su historia, su sociedad y su cultura [1, 16, 18]. A veces los médicos prefieren dejar en manos de otro miembro del equipo (generalmente un psicólogo) las decisiones sobre los problemas sexuales, sin embargo se estima que entre un 80 % y un 90 % de los pacientes se benefician de un breve asesoramiento sexual y no necesitan de una consulta muy especializada [43, 45].

Este es un punto de partida erróneo, porque la afectación sexual ―y mucho más en enfermos de cáncer― hay que evaluarla y tratarla desde diferentes perspectivas (biomédica, psicosocial, sexológica, etc.). Por otra parte, si bien el estrés está muy asociado a los disturbios o al enriquecimiento de la sexualidad [80]. No todos los psicólogos (por ser profesionales expertos en estrés) tienen suficiente preparación en temas sexológicos para abordar complejos problemas en pacientes con cáncer. Y mucho más si se tienen en cuenta las diferentes localizaciones y los temores asociados en algunos pacientes [81].

La evaluación de cualquier disfunción sexual debe incluir exploración en cuatro áreas [1, 5]:

  • Médica: para descartar causas orgánicas y definir tipo de tratamiento a seguir (por ejemplo, si se determina la situacionalidad del síntoma es muy probable que este tenga un origen predominantemente psicógeno). La evaluación en esta área implica: a) elaboración de una historia médica, para conocer trastornos y tratamientos que ha tenido el paciente, b) práctica de un examen físico, tanto una evaluación neurológica y del sistema nervioso autónomo, como de los propios genitales, y, c) pruebas de laboratorio. En la Tabla IV (Ver en Anexos: Evaluación médica de disfunciones; modificado de Sierra y Buela-Casal) [5] se muestran, de forma resumida, los principales aspectos a evaluar con estas tres modalidades.
  • Psicológica: considerar el estado mental del paciente y la posibilidad de que la disfunción sea un síntoma más de un trastorno psicopatológico más grave y a veces precedente (depresión, trastornos obsesivo-compulsivos, fobias, etc.). La Tabla V (Ver en Anexos: Factores psicológicos a evaluar; modificado de Sierra y Buela-Casal) [5] ilustra los factores psicológicos más comunes que pueden predisponer, precipitar o mantener una disfunción sexual, independientemente de que pueda haber trastornos orgánicos o enfermedades de base, como el cáncer. La evaluación psicológica requiere diversos tipos de métodos e instrumentos, más simples o más complejos, que se analizarán someramente más adelante.
  • Pareja: para identificar situaciones de pareja que causen o refuercen disfunciones sexuales (temor al rechazo por la pareja, concentración exclusiva en la satisfacción de los deseos del compañero con abandono de los propios, frustraciones y resentimientos, etc.). Incluye aquí información sobre cuándo se conocieron los miembros de la pareja, tipo de atracción experimentada, tipo de relaciones que mantienen entre sí y con otros, vida cotidiana, ajustes ante situaciones estresantes para la pareja, intimidad (psicológica y corporal), etc.
  • Sexualidad propiamente dicha: incluye la historia psicosexual, relaciones del paciente con otros familiares (padres, hermanos, etc.), educación recibida, primeros recuerdos y juegos eróticos compartidos, información sexual recibida, vida coital, conductas y experiencias sexuales pasadas y actuales, satisfacción, etc. El objetivo es lograr una descripción de las causas inmediatas y reforzadoras de los síntomas actuales. Las principales técnicas psicológicas empleadas para evaluar las disfunciones sexuales pueden clasificarse en cinco grandes grupos [5]:

1. Entrevistas: generalmente semiestructuradas, a realizar en un clima óptimo, tranquilo, que permita desenvolvimiento natural de la pareja, con lenguaje que evite términos demasiado científicos o demasiado vulgares. El objetivo es determinar las disfunciones sexuales que padece el paciente o la pareja, identificar algunos factores que la facilitan y la mantienen, descartar posibles causas orgánicas, determinar si hay problemas de pareja, trastornos psicopatológicos graves y discutir la pertinencia o relevancia de iniciar una terapia sexual, identificando si están presentes los requisitos mínimos para ello (motivación para el cambio, grado de cooperación y compromiso con la terapia, estilos de vida adecuados y compatibles con el tratamiento, etc.).

2. Autoinformes: proporcionan información adicional valiosa con un mínimo costo y permiten evaluar cuantitativamente aspectos relacionados con la disfunción antes y después del tratamiento. Hay muchos, en forma de cuestionarios, inventarios y escalas, la mayor parte de ellos son meros listados de respuestas sexuales con el objetivo de determinar presencia o ausencia y grado de determinada conducta sexual, su mayor problema está en que todos no tienen comprobadas sus propiedades psicométricas (validez, fiabilidad, etc.). Suele haber tres tipos:

• Para evaluar nivel de información sexual (conocimientos sobre anatomía y psicofisiología de la respuesta sexual, frecuencia y normalidad de conductas sexuales, mitos y creencias asociadas o información distorsionada, etc.).
• Para evaluar actitudes sexuales (actitudes negativas asociadas a creencias religiosas, sentimientos de vergüenza o culpa, ansiedad, etc.).
• Para evaluar conductas sexuales (recogen listado de actividades sexuales y nivel de activación o excitación logrados) o respuestas en la sexualidad.

En la Tabla VI (Ver en Anexos: Autoinformes para evaluar la sexualidad; modificado de Sierra y Buela-Casal) [5], se muestran algunos de los autoinformes más conocidos. Para mayor información puede consultarse a Sierra y Buela-Casal [5] y a Davis y cols. [82], que han compilado un amplio listado de autoinformes para evaluar distintos aspectos de la sexualidad humana [82].

3. Observación: empleada sobre todo en la investigación experimental, pero poco utilizada en la clínica, debido a que genera problemas de reactividad ante la evaluación, generalmente magnificados, y, sobre todo, por razones de índole ética. Algunos autores proponen diferentes modalidades: observaciones directas de actividades sexuales por parte del terapeuta o por parte de la pareja, grabación y filmación por el terapeuta o por la propia pareja, exámenes sexológicos en que cada terapeuta estimula genitales y pecho del paciente del sexo opuesto, representación de actividades sexuales en juego de roles (role-playing), etc. [4, 5]. El juego de roles, específicamente, proporciona valiosa información sobre posible déficit de habilidades sociales en la pareja, conductas agresivas y cumplimiento de las prescripciones de la terapia [6].

4. Autoobservación o autorregistros: permiten obtener información sobre conductas que sería difícil de conseguir por otros métodos, especialmente para el establecimiento de una línea base y conocer el ritmo y avance de la terapia [10, 11]. Es imprescindible previamente delimitar la conducta que se va a registrar y determinar la forma en que se realizará el registro. En la Tabla VII (Ver en Anexos: Ejemplo de autorregistro de conductas sexuales; modificado de Sierra y Buela-Casal) [5] aparece un ejemplo de autorregistro. También en Anexos se recoge un formato tomado de Libman y cols. [83], descrito por Sierra y Buela-Casal [4, 5].

5. Registros psicofisiológicos: son poco usados por su costo y la necesidad de cierta tecnología. Los más empleados son los que registran respuestas genitales (vasocongestión del pene y la vagina) y otras respuestas psicofisiológicas (actividad electroencefalográfica y potenciales evocados, tasa cardiaca, respuesta electrodérmica, temperatura corporal, etc.). La más conocida para evaluar la respuesta genital masculina es la pletismografía del pene, que permite conocer la respuesta de erección midiendo su circunferencia con diversos procedimientos (calibradores electromecánicos y de mercurio, etc.); estos registros, que se acompañan generalmente de otras medidas poligráficas realizadas en laboratorios de sueño nocturno son de especial importancia para aproximarse al diagnóstico diferencial de las alteraciones de la erección, ya que la tumescencia nocturna del pene (TNP) y las fases de sueño constituyen un buen indicador de la etiología orgánica o cognitivo-subjetiva de la disfunción. Otros registros son los de temperatura del pene durante la excitación mediante sensores eléctricos, el índice de la presión sanguínea peneana, etc. En las mujeres, se utilizan tres métodos fundamentalmente: de vasoconstricción genital (con técnicas fotométricas montadas en un tampón vaginal y registros de cambios volumétricos del clítoris con células fotoeléctricas o dispositivos especiales), registro de la temperatura vaginal (mediante termistores fijados en las paredes vaginales, el clítoris y los labios menores) y la medida de la tensión del músculo pubococcígeo (mediante un sensor electromiográfico situado a la entrada de la vagina) [5, 44].

Al evaluar las disfunciones sexuales en el paciente con cáncer se utilizan de hecho algunos de estos métodos, aunque es preferible un registro evaluativo más simplificado y accesible a estos enfermos. Además del examen físico completo y exámenes complementarios, se emplean otros procedimientos como la entrevista breve focalizada y el uso de cuestionarios especiales. En la entrevista breve de evaluación sexual es preciso conocer los problemas específicos que tiene el paciente, así como los factores etiológicos presentes, con el objetivo de planificar el tratamiento. Frecuentemente el paciente con cáncer tiene múltiples disfunciones sexuales con un rango de causas que interactúan para hacer los problemas más severos. Un buen plan de tratamiento requiere más de una modalidad, ya que más de un problema debe ser atendido. Se recomienda la entrevista en la que participe la pareja, ya que se facilita la discusión de algunos temas que son de mutua competencia; sin embargo, puede haber otros aspectos más difíciles de manejar en pareja (asuntos financieros, masturbación u otros “secretos”) [42, 84]. Si el tiempo lo permite se sugiere unos minutos más con cada integrante de la pareja por separado para tener una idea más completa en áreas sensibles. Esta información, por supuesto, debe ser confidencial.

En la medida en que los temas de sexualidad son abordados con más naturalidad, se podrá obtener mayor información para lograr un diagnóstico y tratamiento adecuado. Se debe interrogar sobre la frecuencia del sexo, antes y después del diagnóstico de cáncer, de qué forma logran con mayor frecuencia el orgasmo (en el coito o con las caricias manuales u orales), en qué medida el tratamiento de la enfermedad ha afectado la sexualidad, la forma de aparición del trastorno sexual (si es brusca o gradual), en qué situaciones de la vida aparece, entre muchos otros aspectos a tener en cuenta [41, 42].

Se debe preguntar acerca de los factores emocionales en la historia del paciente, así como las estrategias en curso en la lucha contra el cáncer que puedan tener un impacto en la sexualidad. El médico debe estar familiarizado con los criterios diagnósticos de la depresión y como esta se presenta en los pacientes con cáncer [41, 42]. Los estudios de laboratorio (función tiroidea, niveles hormonales, componentes sanguíneos, determinación de glicemia) son frecuentemente necesarios, junto a pruebas de hemodinámica vascular, la electroencefalografía y electromiografía y otros exámenes especiales [16, 17, 18].

Con la utilización de cuestionarios para tamizar un gran número de pacientes, es posible identificar a aquellos con altos niveles de disfunción sexual, marital o psicológica. Estos pacientes necesitan de una entrevista de evaluación más minuciosa. Sin embargo, los cuestionarios hacen un diagnóstico “transversal”, puntual, focal, generalmente no dan la “línea base” o “curva de normalidad” deseada para evaluar los cambios en el patrón de respuesta sexual [15]. La información que se obtiene a través de los cuestionarios y las entrevistas, no debe formar parte de la historia clínica del paciente, sino permanecer en ficheros apartes, guardados con privacidad [42]. Algunos cuestionarios que han resultado particularmente útiles son [41]:

  • El Formato de Historia Sexual (Sex History Form), que mide la función sexual

  • El Inventario de Ajuste de la Pareja (Dyadic Adjustment Inventory), que explora la satisfacción marital

  • El Inventario Breve de Síntomas (Brief Symptom Inventory), que evalúa el distrés

  • La Escala de Ajuste Psicológico a la Enfermedad (Psychological Adjustment to Illness Scale), para el distrés relacionado con la enfermedad

  • El Inventario para Situaciones Problemáticas en Cáncer (Cancer Inventory of Problem Situations), que mide el ajuste al cáncer

Entre otros instrumentos para evaluar pacientes con cáncer, Cruzado y Olivares [85] reportan el uso de la Plantilla de Funcionamiento Sexual de Goldberg y el Inventario de Funcionamiento Sexual de Derogatis (DSFI), este último más conocido en la valoración de los trastornos sexuales. Existen varios instrumentos de calidad de vida en pacientes con cáncer que incluyen el área de la sexualidad [14, 86, 87, 88]; el profesional debe ser cuidadoso al diferenciar la calidad de vida general con la calidad de la satisfacción sexual, especialmente por la tendencia de algunos pacientes a “genitalizar” su problema o la infelicidad, después de la enfermedad o los tratamientos. Instrumentos especificos para evaluar satisfacción, intimidad y funcionamiento sexual femenino son: el Inventario Multifacético de Satisfacción Marital (IMSM) [88], el Cuestionario de Intimidad (PAIR) [89], el Índice de Funcionamiento Sexual Femenino (IFSF) [90] como auto-reporte multidimensional para la evaluación de la función sexual femenina y el Índice de Función Sexual Femenina [91], para evaluar sexualidad de la mujer [85].

En resumen, se ofrecen algunas sugerencias generales para la evaluación de la sexualidad en los pacientes con cáncer, tomadas de la experiencia de numerosos autores [15, 42, 43, 44, 92, 93]:

  • La evaluación diagnóstica debe incorporar preguntas sobre la sexualidad de los pacientes.

  • El paciente habitualmente no toma la iniciativa porque ignora sus problemas, o bien los niega o simplemente, le avergüenza hablar de ellos. El profesional debe tomarla.

  • Evaluar antes, durante y después de los tratamientos para la enfermedad.

  • Explorar hábitos, conductas, sentimientos y actitudes hacia la sexualidad y en relación con la enfermedad.

  • Evaluar en relación con la pareja, considerando también sus criterios.

  • Ser respetuoso y delicado en el interrogatorio, considerando las ideas morales, la educación y la ética del enfermo. Avanzar en la medida que el paciente va dando señales de interés por el tema o manifiesta intenciones de seguir abordándolo.

  • Profundizar en la evaluación siempre desde las necesidades del paciente y su pareja, y que sean manifiestas ante la demanda de ayuda.

  • Considerar, al evaluar posibilidades de tratamiento, que la disfunción sexual es tratable, pero no siempre se conseguirá una solución fácil y rehabilitación definitiva, y hay que enfocar esto con el enfermo de forma constructiva, realista, no catastrófica.

  • Explorar los mecanismos del paciente para canalizar su sexualidad afectada o tratada sin éxito. Es imposible, utópico y altamente dañino para el paciente considerar, que después de un tratamiento mutilante “no ha pasado nada”, aún cuando se conserven intacta la sexualidad, en términos o no de genitalidad. Cuando se trata de resecciones totales o parciales y se evalúa la posibilidad de prótesis, de la cirugía reconstructiva y de otros progresos técnicos actuales, debe recordarse siempre que todo órgano logrado no deja de ser una caricatura de lo perdido, y que esto repercute en la esfera psicológica y sexual.

  • Investigar sobre efectos secundarios de medicamentos, frecuentemente obviados ante la valoración de la influencia de tratamientos como la cirugía y la radioterapia.

  • Considerar siempre que el efecto de los fármacos puede ser muy variable de un individuo a otro. Entre los medicamentos que pueden afectar en mayor medida la función sexual, se encuentran: los quimioterápicos, las hormonas (testosterona y estrógenos), algunos antibióticos y antiparasitarios (metronidazol, por ejemplo), los anticolinérgicos y antisecretorios H2 (cimetidina), los antidepresivos tricíclicos y del tipo IMAO, neurolépticos, ansiolíticos e hipnóticos, diuréticos y drogas antihipertensivas, especialmente beta-bloqueadoras (reserpina, digital, metildopa, hidroclorotiazida, espironolactona, clortalidona), anfetaminas, etc. Otros productos: el alcohol, la cocaína y los alucinógenos, pueden afectar la respuesta sexual en diferentes fases.

  • Considerar las quejas principales, el status sexual, el status médico (incluyendo las terapias antitumorales), el status psicológico y psiquiátrico, la historia familiar y psicosexual y las relaciones interpersonales incluyendo la intimidad y la esfera amorosa, en todo esquema evaluativo, en un todo coherente que conduzca a un resumen y a recomendaciones terapéuticas.

El tratamiento de los problemas sexuales en pacientes con cáncer

Los trabajos de Master y Johnson [8] y los de Kaplan [9, 22] en la década de los 70 revolucionaron el tratamiento de las disfunciones sexuales, que hasta ese momento era excesivamente largo, con bajas tasas de éxito y centrado en trastornos psicopatológicos clásicos. Con el advenimiento de estas nuevas terapias sexuales, los tratamientos se acortaron, alcanzaron cifras de éxito mucho mayores y demostraron que muchas de las disfunciones no están asociadas a graves problemas clínicos, sino a causas más fáciles de tratar, como el empeño por rendir en las relaciones sexuales, la obsesión por el coito o la anticipación de fracaso; las nuevas terapias derivadas de estas consideraciones se basan más en técnicas conductuales y tenían como objetivo primordial la mejora del funcionamiento sexual de la pareja y no remover profundos conflictos inconscientes [5].

Con frecuencia, se consideran cuatro niveles de intervención, con técnicas específicas para cada nivel; por lo general, la aplicación de algunos de los tres primeros es suficiente para solucionar exitosamente el problema sexual [5, 6]:

I. Primer nivel: Centrado en la preparación de condiciones previas para la terapia. Comprende la explicación funcional del problema sexual al paciente y la pareja, de modo que comprenda el porqué de sus dificultades, es decir, redefinir y reetiquetar el problema. También persigue motivar a la pareja y responsabilizarla del éxito del tratamiento, para lo cual deberán implicarse de lleno los dos en la terapia, modificando algunos estilos de vida si fuese necesario.

II. Segundo nivel: Comprende tres grandes procedimientos: la educación sexual, la modificación de actitudes negativas y la mejora de la comunicación de la pareja.

La educación sexual consiste en ofrecer información a la pareja sobre anatomía, psicofisiología sexual, actividades sexuales, etc. a través de diferentes materiales (libros, folletos, revistas, películas, diapositivas, etc.). Al participar juntos los dos miembros de la pareja, se estimula la comunicación y la posibilidad de hablar entre los dos de temas que, difícilmente, abordarían fuera de esta sesión.

La modificación de actitudes está dirigida a cambiar los componentes cognitivos y emocionales de las actitudes negativas hacia la sexualidad (consideración del sexo como algo sucio, pecaminoso, inmoral o perverso, marcarse expectativas o metas demasiado altas e irrealizables, etc.), lo cual puede hacerse con diferentes técnicas: desde una simple información hasta terapias cognitivas (terapia racional-emotiva, detención de pensamientos, etc.).

La mejora de la comunicación en la pareja se puede hacer a niveles verbal y físico con técnicas de habilidades sociales, entrenamiento en asertividad, etc. cuyos fines son enseñar a la pareja a expresar sentimientos y deseos, sexuales y no sexuales, entrenarlos en estrategias para dar información directa y clara, sin ambigüedades, para no obligar o suponer cosas ni contestar con monosílabos, para mantener contacto visual, para saber escuchar y no coartar la expresión del otro, etc. Para el nivel corporal se utilizan generalmente las técnicas de focalización sensorial propuestas por Kaplan y otros.

III. Tercer nivel: Incluye dos grandes grupos de técnicas:

1. Reducción de la ansiedad (todos los pacientes con disfunciones manifiestan altos niveles de ansiedad durante las actividades sexuales).
2. Técnicas para restablecer la respuesta sexual en cada una de las disfunciones sexuales específicas.

Para reducir la ansiedad las técnicas más usadas son:

a. Desensibilización sistemática (en imaginación o en vivo).
b. Procedimientos de inundación.
c. Técnicas propiamente sexuales como la focalización sensorial y el desarrollo de fantasías sexuales, a manera de ejercicios sexuales placenteros no exigentes, centrados en vivenciación de experiencias sensuales y de sensaciones sexuales de placer, pero sin llegar a la excitación máxima ni pretender el orgasmo.

Para restablecer la respuesta sexual, hay un amplio espectro de ejercicios [44] con pasos sucesivos para:

  • El control de los problemas de inhibición del deseo (focalización sensorial no genital, focalización sensorial genital, focalización sensorial con orgasmo, coito no exigente y coito exigente, con ayudas como la autoestimulación, los estímulos eróticos externos y las fantasías sexuales)

  • El control de las disfunciones eréctiles (placer erótico sin erección, logro y mantenimiento de la erección con estimulación manual u oral, orgasmo extravaginal, penetración con orgasmo extravaginal y coito normal),

  • tratamiento de la eyaculación precoz (mantenimiento de la erección sin eyacular por medio de la estimulación de la compañera sexual, coito sin exigencias y coito normalizado)

  • El tratamiento de la eyaculación retardada (eyaculación a solas, eyaculación delante de su compañera y coito normal)

  • El tratamiento de los problemas femeninos de excitación sexual (focalización sensorial no genital, focalización sensorial genital, coito no exigente y coito normalizado), puede incluir programas de entrenamiento del músculo pubococcígeo femenino

  • El tratamiento de los problemas de orgasmo en la mujer, tanto de la disfunción orgásmica absoluta (orgasmo a solas con masturbación, orgasmo con masturbación delante de su compañero, orgasmo en el coito), como de la disfunción situacional (focalización sensorial no genital, focalización sensorial genital y maniobra del puente femenina)

  • El tratamiento del vaginismo (manipulación de la vagina por la mujer, manipulación de la vagina por el hombre, coito no exigente y coito normal).

El entrenamiento de una pareja en todos estos ejercicios deberá estar a cargo de un terapeuta especializado y siempre deberá estar precedido de técnicas procedentes de los dos niveles de intervención anterior (primero y segundo). Las técnicas de terapia sexual pueden consultarse en numerosa bibliografía especializada [6, 8, 9, 11, 44, 94, 95, 96, 97, 98].

VI. Cuarto nivel: A éste es necesario llegar sólo cuando la disfunción sea consecuencia o esté asociada a algún trastorno psicopatológico u orgánico grave, en este caso se realizan los tratamientos pertinentes antecediendo a la terapia sexual propiamente dicha. Puede haber problemas de pareja, problemas de identidad sexual, trastornos de ansiedad o depresivos, alcoholismo, trastornos derivados de problemas neurológicos, etc. que demanden una terapia compleja y a más largo plazo.

En los tiempos actuales se ha encontrado que trastornos que antes se consideraban predominantemente psicógenos, tienen importantes componentes orgánicos asociados, como sucede con la disfunción eréctil en el hombre, por lo que se han desarrollado muchos procedimientos terapéuticos ajenos a la terapia sexual de base cognitivo-conductual. Entre ellos tenemos los tratamientos farmacológicos hormonales (con andrógenos o análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas, en el hipogonadismo primario o secundario), tratamientos farmacológicos no hormonales (con productos que reducen el flujo venoso como la yohimbina o con la viagra y productos similares, que produce relajación del músculo liso y aumenta el flujo de sangre al cuerpo cavernoso), tratamientos farmacológicos intracavernosos (con productos como la papaverina y la fentolamina que aumentan el flujo arterial al pene), cirugía arterial (macro o microvascular), dispositivos externos que facilitan retención de sangre en el pene, y como último recurso para las disfunciones eréctiles, los implantes de prótesis maleables o inflables, no muy recomendables [5]. Otros tratamientos (terapia hormonal de reemplazo, cremas lubricantes, etc.) se utilizan en el caso de disfunciones femeninas predominantemente de base orgánica, pero requieren cuidadosa valoración [16, 17, 18].

En realidad, el tratamiento médico-psicológico de los problemas sexuales en enfermos de cáncer no tiene por qué apartarse de las experiencias obtenidas con los niveles de intervención descritos y los nuevos procedimientos de terapia sexual, pero en la mayor parte de los casos no hay que recurrir a técnicas sofisticadas y resulta exitosa la aplicación de tratamientos basados en el primer y segundo nivel de intervención. En algunos pacientes son necesarios los procedimientos del tercer nivel (desensibilización) y las técnicas de terapia sexual, especialmente focalización sensorial.

Más raramente se decidirá comenzar un tratamiento dirigido a modificar cuadros psicopatológicos graves, por el tiempo que consume y la prioridad que tienen que tener otros tratamientos oncológicos para el enfermo, su pareja y la familia. En este último caso, las terapias de pareja o de reorientación sexual sólo se iniciarán si se tiene certeza del costo-beneficio en relación con la probable supervivencia del paciente y el éxito que hayan tenido los tratamientos oncoespecíficos [43].

Han sido más trabajados en el manejo de los problemas sexuales en enfermos de cáncer los procedimientos basados en: el consejo sexual breve, la educación sexual, los métodos para cambio de actitudes, los consejos para recuperar el funcionamiento sexual con la pareja asociados a ejercicios, las técnicas de minimización de las limitaciones físicas y de resolución de conflictos maritales, la terapia sexual intensiva bajo entrenamiento, etc. [16, 17, 18, 43].

El asesoramiento sexual breve frecuentemente se asocia o incluye cinco componentes: la educación sexual, el cambio de actitudes maladaptativas, sugerencias para obtener un sexo agradable, la minimización de las limitaciones físicas y resolución de conflictos maritales relacionados con el tratamiento del cáncer [16, 17, 18], que se corresponden con los dos primeros niveles de intervención descritos anteriormente.

Las técnicas empleadas para la educación sexual irán encaminadas a satisfacer las necesidades más inminentes de los pacientes con cáncer: conocer como funciona su cuerpo y como el tratamiento puede cambiar esta función. En este sentido se han desarrollado varios modelos genitales tridimensionales que muestran la anatomía interna y externa que constituyen una valiosa herramienta educativa. Aunque parezca paradójico, tanto los hombres como las mujeres pueden tener dificultades en la identificación de algunos de sus órganos sexuales, así como de su función, por ello en determinados tipos de cáncer los pacientes manifiestan concepciones erróneas con respecto a su enfermedad y la evolución ulterior. Incluso en tumores de órganos no genitales, el impacto sexual del tratamiento es mejor comprendido cuando se tiene una idea más clara de la anatomía y fisiología del órgano afectado [44].

Debe recordarse que los tratamientos oncológicos son generalmente múltiples y sincrónicos, por lo que es importante para el paciente y sus familiares recibir una preparación previa. Se ha demostrado que un paciente bien informado colabora mejor en el tratamiento, tiene menos interrupciones y soporta mejor los efectos secundarios agudos y los tardíos, así como las secuelas, lo cual conlleva a un mejor pronóstico de la enfermedad. Preparar a los familiares, y en especial a la pareja, constituye un elemento clave, sobre todo cuando el tipo de cáncer se relaciona con órganos que intervienen en la sexualidad humana (mama, útero, vagina, ovario, vulva) [99, 100, 101, 102, 103].

Los métodos para el cambio de actitudes son útiles porque los pacientes con frecuencia tienen creencias y mitos en relación a la sexualidad y al cáncer. El temor al contagio de la enfermedad, y el hecho de considerar que el orgasmo coital es el único tipo “normal” de conducta sexual, son algunos de estos mitos. Deben de ser respetadas las preferencias fuertes y las elecciones basadas en asuntos religiosos. La función terapéutica está en sugerir alternativas, no en combatir estas creencias [16, 17, 18].

Los asesoramientos para recuperar el sexo ayudan a los pacientes a discutir sus deseos para restablecer la respuesta sexual con su pareja. La terapia sexual, como se ha visto, incluye ejercicios que proporcionan una organización ideal para alcanzar el sexo adecuado. Estos procedimientos dependerán del tipo de alteración o disfunción presente en el enfermo y de su etiología fundamental [43].

El tratamiento de muchos de estos pacientes incluye la minimización de las limitaciones físicas, ya que un gran número de estos pacientes han sufrido la pérdida de una parte de su cuerpo (la amputación de un miembro, vulvectomía, penectomía o mastectomía). El dolor crónico, la fatiga, la falta de movilidad son secuelas comunes de la enfermedad avanzada o del tratamiento sistémico. En lugar de esperar a que la relación sexual ocurra espontáneamente, estos pacientes tienen que planificarla para cuando se sientan más capaces, menos sintomáticos. La posición para hacer el amor es un aspecto importante a tener en cuenta. Un grupo de pacientes con necesidades especiales son los que padecen tumores de cabeza y cuello, los cuales presentan deformidades faciales que afectan la autoestima y la percepción por otros. Por ejemplo, el paciente al que se le ha realizado una laringectomía tiene dificultades con la comunicación y presenta problemas de olores y descargas mucosas que dificultan su relación sexual, si no se le entrena para tener más cuidado, por lo que se hace necesario dedicar más esfuerzos al desarrollo de técnicas de rehabilitación sexual para aliviar estos problemas [44].

Es relevante insistir en que algunos de los tratamientos oncoespecíficos para determinados tipos de cánceres, provoca como consecuencia dificultades para una relación sexual placentera a posteriori; así, por ejemplo, la braquiterapia de alta tasa de dosis que se emplea en el tratamiento del cáncer cervical (etapa II y III, con cuello permeable), puede producir en algunas pacientes quemaduras, resequedad de la vagina y estenosis vaginal, lo cual ocasiona dolores en bajo vientre y dolor al contacto sexual; la paciente rechaza con frecuencia la relación intima y, en ocasiones, el esposo también la rechaza por miedo a ocasionarle daño a su pareja [104, 105].

Este tratamiento puede generar en la paciente y sus familiares angustia, fantasías destructivas, agresividad, miedos, ansiedad, lo que tiene repercusión en la relación de pareja. Un estudio realizado en Brasil demuestra que las pacientes y familiares que reciben preparación psicológica antes y durante el tratamiento de braquiterapia, tienen un mejor afrontamiento y mayor adhesión al tratamiento, así como menos efectos secundarios; este tratamiento psicológico incorpora información acerca del tratamiento, efectos colaterales y posibles secuelas, así como alternativas de soluciones, sobre todo en lo referente a la posible estenosis vaginal post-radioterapia, todo con el fin de que la pareja pueda llevar posteriormente una vida sexual placentera [106].

En caso específico de trastorno sexual como consecuencia del dolor por cáncer es necesario realizar una correcta evaluación psicológica del paciente. Esta evaluación debe estar centrada en aquellos factores psicológicos y sociales que intervienen en la cronicidad y manifestación del dolor: factores contextuales (ambiente, familia, relaciones maritales), cognitivos (creencias, atribuciones, expectativas), emocionales (depresión, ansiedad, ira), personales (estilos de afrontamiento, actitudes, recursos de resistencia, etc.) para su manejo terapéutico posterior [107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115].

La resolución de conflictos maritales relacionados con el cáncer permite a la pareja hablar sobre áreas de conflicto y constituye un importante paso en la solución de los problemas. Para que el matrimonio continúe después de un diagnóstico de cáncer es necesario que ambos miembros de la pareja cambien, la relación se ve muy afectada si uno de los miembros de la pareja crece, en el orden espiritual, y el otro no [112].

Por eso, ambos miembros de la pareja deben trabajar activamente en un crecimiento espiritual conjunto; si ello puede lograrse, sería la mejor solución; en el peor de los casos, es un tiempo empleado de forma interesante y estimulante. Lo más usual es que ambos miembros de la pareja acepten fácilmente el concepto de que el cónyuge es un valioso aliado en ayudar a la persona con cáncer a encontrar su propio camino; pero cuando el objetivo es que ambos crezcan espiritualmente, el concepto se hace todavía mucho más aceptable. Es raro que un cónyuge no coopere en esto. Si el matrimonio está muy deteriorado, ambos miembros deben saber que su disolución sería lo mejor para los dos [112]; en estos últimos casos debe velarse por no achacar al cáncer la causa, sino explorar y asumir las verdaderas causas del fracaso de la pareja. El sentido común ayuda a buscar y proponer soluciones sencillas, pero muy útiles, tales como sugerir a una pareja exhausta ir a dormir a su casa el fin de semana en lugar de hacerlo en la habitación del hospital del paciente [16, 17, 18, 44].

Entre un 10 % y un 20 % de todos los pacientes padecen disfunción sexual severa que demanda habilidades especiales por parte de un terapeuta sexual entrenado y el uso de técnicas de terapia sexual intensiva [16, 17, 18, 44]. Las indicaciones más frecuentes para este tipo de tratamiento son: a) problemas sexuales que preceden al diagnóstico del cáncer y que constituyen aún fuente de distrés, b) problemas sexuales relacionados con conflictos maritales severos, c) un trastorno que no responda al consejo sexual breve, o, d) un problema sexual que el paciente enfrente con pocos recursos psicológicos.

En la terapéutica sexual formal participa la pareja y habitualmente consta de intervenciones rápidas, dirigidas al control de síntomas. En ella son asignadas determinadas tareas a los pacientes, que incluyen ejercicios de focalización sensorial y búsqueda de otras técnicas sexuales que resulten efectivas para revertir disfunciones específicas. El manejo de la comunicación marital y el bienestar psicológico individual constituyen a menudo parte importante del tratamiento. Las técnicas de terapia sexual, combinadas con otras técnicas cognitivo-conductuales, como la reestructuración cognitiva y el entrenamiento en nuevas habilidades de afrontamiento, que han sido usadas en otras enfermedades crónicas, pueden ser útiles en el tratamiento de las disfunciones sexuales relacionadas con el cáncer, en función de los resultados de la rehabilitación médica o quirúrgica, como en las reconstrucciones mamarias o el tratamiento de disfunciones eréctiles con alto peso de componentes orgánicos [42, 44, 113].

El enfermo con disfunción eréctil orgánica puede recibir dos formas especiales de tratamiento: la inyección intracavernosa o la implantación de prótesis peneanas. Para descripción más detallada se puede consultar bibliografía especializada [42, 43].

En la mujer los tratamientos específicos para recuperar la esfera sexual por daño orgánico han quedado restringidos a terapias de reconstrucción en determinados tipos de cánceres. Entre estos cabe destacar, la cirugía reconstructiva de la mama, de la vagina, etc. En el caso de la afectación de la esfera sexual como consecuencia de los tratamientos oncoespecíficos se indican medicamentos para aquellas pacientes con menopausia prematura, especialmente terapias hormonales locales o utilizando cremas o supositorios lubricantes, con el objetivo de lubricar la vagina y facilitar así la relación coital; pero siempre debe prestarse atención a los aspectos psicosociales de la rehabilitación sexual tanto como a los físicos, aún cuando la índole del trastorno sea predominantemente orgánica [16, 17, 18, 44].

La rehabilitación integral del cáncer de mama ha cobrado gran atención en los últimos tiempos [114]. En los primeros días, después del diagnóstico, una mujer necesitará más que nunca la atención de su esposo o pareja, él también quizás tendrá que vérselas algún día con algún cáncer… Es un hecho que, después del diagnóstico, ya ellos no serán los mismos, cada vez que se mire a su pareja puede acudir a su mente la palabra “cáncer” con toda su ignominiosa carga semántica. Es recomendable que si no se quiere hablar sobre la enfermedad, se le diga abiertamente a la gente que rodea a la pareja, escogiendo entonces cuidadosamente a quién quiere hablarle sobre ella y sobre los problemas que trae asociados [18]. Después de habérsele realizado a una mujer mastectomía, ésta y su cónyuge deben tratar de reducir sus inhibiciones sexuales, de hablar abiertamente sobre sus ansiedades. No puede haber un asesoramiento único, ya que cada mujer es única y tiene una relación única con su pareja. En algunos casos el asunto no resulta un problema tan traumático; hay, incluso, mujeres que han empezado una relación duradera, por primera vez, después de una operación por cáncer de mama [16, 17, 18, 44, 114].

En general la psicoterapia dirigida a la solución de conflictos, familiares y matrimoniales, es un recurso clave para que el tratamiento integral de los problemas sexuales en la mujer con cáncer. Se sabe que es muy corto el tiempo que los pacientes pasan en la consulta de psicoterapia, en comparación con el tiempo y la energía que los enfermos pasan interactuando con sus seres queridos. Por tanto, después del diagnóstico de cáncer, es de la mayor importancia que la familia se convierta, todo lo más posible, en una fuerza positiva para el crecimiento espiritual del paciente [44, 107,112]. Al apoyarnos en la familia, y especialmente en el cónyuge, al involucrarlo como un agente estabilizador de la felicidad familiar, y a la vez, como un propulsor del cambio necesario ante las nuevas situaciones, garantizaremos un tratamiento más integral y abarcador, que desborde la sexualidad y permita alcanzar niveles superiores de bienestar, satisfacción y dicha. Cualquier esfuerzo por superar los problemas sexuales debe hacerse en el marco de una relación armónica de amor y crecimiento personal [16, 17, 18]. El manejo de los problemas sexuales, en general, y en los pacientes con cáncer, en particular, no puede hacerse en un marco ajeno a la espiritualidad y al amor en la pareja.

La sexualidad en los enfermos avanzados

Los enfermos avanzados han atravesado por un período más o menos largo en el cual se han manifestado cambios en su funcionamiento sexual, en cualquiera de las modalidades descritas anteriormente. Mucho de lo expresado acerca de la valoración y el manejo del funcionamiento sexual en el paciente con cáncer es vigente también para el enfermo en esta etapa, ellos sufrieron o estuvieron sometidos a esos cambios en su sexualidad producto de la enfermedad o de los tratamientos en momentos precedentes e, incluso, en la situación actual, algunos de estos cambios, problemas o situaciones pueden mantenerse vigentes.

A pesar de lo que comúnmente pueda creerse, el estadio terminal por sí mismo no disminuye necesariamente el interés sexual; por el contrario, puede acrecentarse la necesidad de cercanía física y de ser reconocida su condición de ser humano sexualmente deseable, aún cuando sea totalmente imposible la realización del coito16-18,44,107. Desafortunadamente, no existe mucha literatura disponible acerca de los problemas sexuales de los pacientes con cáncer avanzado.

No se trata de afirmar que los problemas en esta etapa son imaginarios o de índole estrictamente subjetiva. Es absolutamente cierto que estos pacientes tienen limitaciones reales (objetivas o subjetivas, de base orgánica o psicológica) a la satisfacción sexual: clima de tensión en la pareja, efectos secundarios de los tratamientos precedentes y actuales, problemas de privacidad, debilidad y deterioro creciente, temores del cónyuge a hacerle daño o a solicitar algo “indebido” al paciente, a que le considere “egoísta” en relación a la satisfacción de sus deseos, etc. En este estadio, más que antes, los problemas de desadaptación afectiva se imbrican con los determinantes orgánicos [15], formando un todo único y complejo, que debe ser cuidadosamente evaluado por los profesionales del equipo de Cuidados Paliativos [16, 17, 18, 107].

La declinación en la frecuencia o el vigor y capacidad para el acto sexual no debe interpretarse directamente como un indicador negativo en la relación de pareja y en el funcionamiento sexual global. Es común que aparezcan espontáneamente reorientaciones de la sexualidad hacia otros modelos en la relación de pareja, con modalidades muy singulares de convivencia marital o de adaptación afectiva. La desaparición de iniciativas sexuales y la adopción de actitudes más pasivas, cuando no resulta factible el patrón de funcionamiento sexual precedente, puede ser un signo de ajuste, favorecedor del bienestar emocional, que engloba y desborda la sexualidad. Siempre habrá numerosas alternativas a la felicidad y la satisfacción sexual.

Ante la evaluación del funcionamiento sexual en el paciente en situación terminal, es importante enfatizar que lo primero es reconocer los problemas desde una actitud realista, evitando propuestas o indicaciones que puedan ser no deseadas por el paciente o que contradigan los principios fundamentales de los Cuidados Paliativos. No podremos sobrecargar a este enfermo con cuestionarios y exámenes que podrían ser útiles en otras etapas de la enfermedad. El mejor marco de evaluación es el de las entrevistas que desarrollan con él los miembros del equipo de salud que lo atienden [16, 17, 18, 44]; salvo casos excepcionales no hay que estar buscando “superespecialistas” entrenados en terapia sexual. Es necesario que todos los miembros del equipo conozcan nociones básicas sobre evaluación y manejo de este tipo de problemas; aunque, por lo general, los psicólogos son los profesionales que han tenido o buscan más fácilmente formación especial en terapia y orientación sexual y puede recurrirse a ellos cuando se trata de implantar medidas específicas de tratamiento y tienen, además, mayor experiencia, en la comunicación íntima y en el abordaje de conflictos espirituales, ellos pueden ser útiles para este abordaje como miembros del equipo que atiende a enfermos avanzados.

En el manejo de la sexualidad en esta etapa final de la vida es más justificado incitar a un reconocimiento, revisión, reforzamiento o reafirmación de la vida afectiva del paciente, de la relación con su pareja, que imponer terapias sexuales sofisticadas, para las cuales el paciente raramente tiene energía o motivación [112]. Lo sexual surgirá como consecuencia, aunque no siempre pueda solucionarse, total o parcialmente, en función de múltiples circunstancias. Tratar las disfunciones sexuales en estos enfermos puede ser muy difícil, pero al menos debemos intentar comprenderlo plenamente, integrarlo con su entorno psicosocial, especialmente familiar, apoyarlo y acompañarlo en el resto de sus sufrimientos y preocupaciones. En consecuencia, cualquier terapia o intento de recuperación sexual en un paciente en la etapa final de su vida, tiene que estar en el enfoque, estrategias y acciones de los cuidados que se le brindan. Es importante identificar, reconocer y estimular conductas sexuales alternativas, que sin representar maltrato, vergüenza o humillación por lástima, ofrezcan posibilidades placenteras, como la cercanía física no-genital y variadas demostraciones de afecto. Una prolongada mirada, una tierna caricia, una auténtica sonrisa de amor, pueden compensar —incluso en momentos postreros—la falta de ejecución sexual en otros tiempos deseada y llevar a la satisfacción de las necesidades de este paciente en esos momentos [16, 17, 18, 112, 115].

Hay que concebir aquí a la sexualidad en su más abierta y flexible expresión.

Una considerable cantidad de pacientes en situación terminal, que aún no se encuentran en período preagónico, pueden desplegar juegos y maniobras de obvio contenido sexual [16, 17, 18, 112, 113, 114].

Algunos programas dirigidos a personas ancianas con enfermedad avanzada enfatizan en la necesidad de involucrar determinados ejercicios, nutrición adecuada y autoestima, vinculadas a estrategias para facilitar la actividad sexual [112, 115]. En ellos pueden ser valoradas puntualmente algunas técnicas de terapia sexual, especialmente focalización sensorial [95], asociadas siempre al asesoramiento y el consejo sexual breve. Lo más importante es orientar en ellos conductas sexuales alternativas, en el mayor contexto posible de amor genuino.

Las consideraciones que se han planteado son, en gran medida, extensivas a hombres y mujeres que tienen o han tenido cáncer y que reciben o han recibido tratamientos con fines de curación o que se encuentran bajo atención paliativa. Información adecuada, estímulo de lazos afectivos entre la pareja y con los demás familiares y allegados, un equipo sanitario adecuado y entrenado, la valoración de experiencias de otras personas, son todos puntos importantes para cumplir con el objetivo de orientar la satisfacción sexual del enfermo y brindar una buena calidad de vida al paciente con cáncer hasta el final de sus días [71, 116].

Quienes trabajan con enfermos de cáncer no deben olvidar que la OMS define la sexualidad como una dimensión central del bienestar humano a través de la vida, que comprende el sexo, identidad del género y roles, la orientación sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y la reproducción; esta sexualidad es experimentada y expresada en el pensamiento, con fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, roles y relación de pareja; y está influenciada por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales [117].

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97. Masters. W.; Johnson. V. “Incompatibilidad sexual humana”. Buenos Aires: Intermédica, 1981.

98. Hawton. K. “Terapia sexual”. Barcelona: Doyma, 1985.

99. Hernández. M.A. “Principios de la oncología radioterápica”. En: Gómez Sancho.; (ed) “Medicina Paliativa en la Cultura Latina”. Madrid: Arán, 1999, 111-27.

100. Hernández. J.Ma.; Marchena. J.; Gómez. G.; et al. “La cirugía en el tratamiento del cáncer”.En: Gómez Sancho.; (ed) “Medicina Paliativa en la Cultura Latina”. Madrid: Arán, 1999,129-40.

101. Frazier. L.M.; Miller. V.A.; Horbelt. D.V.; Delmore. J.E.; “Brigitte Employment and Quality of Survivorship Among Women With Cancer: Domains Not Captured by Quality of Life Instruments”. Cancer Control 2009; January; 16(1): 57–65.

102. Cabello. F. “Tratamiento del deseo sexual hipoactivo de la mujer”. Revista Int Androl 2007; 5(1): 29-37.

103. Park. E.R.; Norris. R.E.; Sober. S.Z. “Sexual health communication during cancer care: barriers and recommendations”. Cancer J 2009; 15(1): 74.

104. Cunningham. M.J.; Dunton. C.J.; Corn. B. et al. “Extended-field radiation therapy in early- stage cervical carcinoma:survival and complications”. Ginecologic Oncology 1991; 43(1): 51-4.

105. Estape. R.E.; Angioli. R.; Madrigal. M. et al. “Close vaginal margins as a prognostic factor after radical hysterectomy”. Ginecologic Oncology 1998;68(3): 229-32.

106. De Paula. W. O. “preparo psicológico para braquiterapia vaginal”. ARP 1998;1(1):53-6.

107. Barbat. I. “La Eficacia de los Cuidados Paliativos en la Comunidad y la Calidad de Vida del paciente oncológico”. Tesis de Especialista de I Grado en Medicina General Íntegral. Instituto Superior de Ciencias Médicas del La Habana, 1995.

108. OPS. Cuidados Paliativos: “guías para el manejo clínico”. OPS, Programa de Enfermedades No Transmisibles, División de Prevención y Control de Enfermedades, 1998.

109. Jacox. A.; Carr. D.B.; Payne. R.; et al. “Magagement of Cancer Pain”. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville.M.D. “Agency for Health Care Policy and Research. U.S., Department of Health and Human Services”. Public Health Service, march 1994.

110. Martín. M. “Aspectos psicológicos en el dolor”. En: Nuñez de Villavisencio. F.; (ed) “Psicología y Salud” (libro de consulta para estudiantes de Psicología Médica de los Institutos de Ciencias Médicas de Cuba). La Habana: ECIMED, 2001,251-63.

111. Grau. J.; Llantá. M.C.; Carbonell. M. “Evaluación e intervención psicológica en el enfermo de cáncer con dolor”. En: Gómez Sancho.; (ed). “Avances en Cuidados Paliativos”. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, 2003, T II, cap 38, 51-80.

112. LeShan. L. “Cancer as a turning point”. New York: A Plume Book, 1994.

113. Schover. L.R. “Sexual rehabilitation of the ostomy patient”. In: Smith. D.B.; Johnson. D.R.; (eds) “Ostomy care and the cancer patient: surgical and clinical considerations”. Orlando: Grune & Stratton, 1986, 103-20.

114. Hussain. M. “Consejos prácticos de la A a la Z después de la cirugía por cáncer de mama”. ASTA MEDICA, 5ª. ed. Madrid: Artes Gráficas Venus SL, 1993.

115. Shell. J.A.;Smith. C.K. “Sexuality and the older person with cáncer”. Oncol Nurs Forum 1994;21(7):1135-36.

116. Grau. J. “La sexualidad en el paciente terminal”. Ponencia al IV Curso Internacional de Cuidados Paliativos al Paciente Oncológico (octubre de 1998) organizado por la Unidad de Cuidados Paliativos y Clínica del Dolor del Instituto Nacional de Cancerología de México. En: “Memorias del IV Curso Internacional”, ASOFARMA, México, DF, 1998, 61- 5.

117. Collumbien. M.; Busza. J.; Cleeland. J.; Campbell. O. “Social science methods for research on sexual and reproductive health”. WHO Library Cataloguing; 2012, 5-6.

Anexos

Autorregistro adaptado de Libman y cols. por sierra y Buela-Casal

Nombre ___________________________________ Fecha ___________________

  1. Actividades sexuales (por favor, señale con una X en la columna 1 si ocurrió la actividad)

                                                              1        2                                                                           1     2

Actividades individuales:

  • Fantasías

  • Sueños

  • Masturbación

  • Lecturas eróticas

  • Visión de imágenes eróticas

  • Otra (especificar)

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Actividades interpersonales:

  • Besos

  • Dar caricias no genitales

  • Recibir caricias no genitales

  • Acariciar el pecho

  • Dar caricias genitales

  • Recibir caricias genitales

  • Dar estimulación oral

  • Recibir estimulación ora;

  • Dar estimulación anal

  • Recibir estimulación anal

  • Masturbación mutua

  • Coito

  • Otra (especificar)

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  1. Por favor, fíjese en la siguiente escala y clasifique según ella cada actividad que registró anteriormente. Escriba la clasificación en la columna 2 de arriba.

Muy desagradable Muy agradable

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

  1. Cómo valora su experiencia sexual de hoy? (marque con una X)

Muy negativa Muy positiva

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Experimentó Ud. algún orgasmo? _____

5. En caso afirmativo, durante qué actividad? _____

6. Qué satisfecho está Ud. con la cantidad de afecto que ha recibido hoy? _____

Muy insatisfecho Muy satisfecho

1 2 3 4 5

7. En general, cómo sintió a su pareja hoy?

Muy negativa Muy positiva

1 2 3 4 5

8. Por favor, agregue con sus propias palabras cualquier información importante relacionada con Ud., su pareja, su vida sexual o cualquier otro aspecto de interés que hablar con el terapeuta.

Tabla I. Afectaciones en mujeres con cáncer

Localización

Edad

Significación

Afectación

Mama

Pacientes de cualquier edad

Emocional y sexual

Preocupaciones de apariencia: cicatriz,

Reconstrucción, prótesis.

Tratamiento quirúrgico:

Pérdida de la mama.

Ante quimioterapia y tto. radiante: pérdida de función ovárica

En pacientes jóvenes:

abortos posibles luego de tratamientos

Ginecológico

Pacientes de cualquier edad

Emocional, sexual y reproductiva de órganos genitales.

Tratamiento quirúrgico: pérdida de útero, ovarios, vagina o genitales externos.

Tratamiento con quimioterapia y radioterapia: pérdida de la función ovárica, lesiones provocadas por quemaduras, que afectan la apariencia, aequedad vaginal y fibrosis etc.

Disfunción sexual por miedo al dolor y otras preocupaciones.

Sea cual fuese la localización clínica, en todas las disfunciones sexuales en pacientes con cáncer los problemas orgánicos están muy ligados a los problemas psicológicos.

El manejo de este tipo de trastornos lleva a una cuidadosa evaluación y a la consideración de la reducción del dolor, la ansiedad y el disconfort43. 43.( Schover. L.R.; Schain. W.S.; Montague. D.K.; 1989).

Tabla II. Afectaciones en hombres con cáncer

Localización

Edad

Significación

Afectación

Testículos

Hombres jóvenes

Emocional, sexual y reproductiva de los testículos.

Preocupaciones de apariencia: prótesis y relacionadas con la quimioterapia

Tratamiento de quimioterapia y/o quirúrgico pueden causar esterilidad, cambios en la eyaculación y en el caudal del esperma.

Vejiga y próstata

Hombres de mayor edad

Potencia, efecto de la edad en la erección

Tratamiento quirúrgico: alta incidencia de disfunciones eréctiles

Impacto de ostomías. aunque sean transitorias

Tabla III. Afectaciones para hombres y mujeres con cáncer

Localización

Edad

Significación

Afectación

Cólon y recto

Pacientes de mayor edad

Emocional, sexual

Tratamiento quirúrgico: preocupaciones de apariencia por las ostomías, aunque sean transitorias, elevada incidencia de disfunciones eréctiles

Lucemia y linfomas

Pacientes jóvenes

Emocional, sexual y reproductiva por los tratamientos prolongados y estresantes

Preocupaciones de apariencia por los tratamientos de quimioterapia y radioterapia, los cuales pueden causar esterilidad, pérdida de la función ovárica

La literatura revisada sustenta que los tratamientos oncoespecíficos para las cuatro localizaciones de cáncer ginecológico dañan en mayor o menor medida el funcionamiento sexual en mujeres activas sexualmente [46, 47, 48, 49, 50].

Tabla IV. Evaluación médica de disfunciones (modificado de Sierra y Buela-Casal [5]

Historia clínica médica

Presencia de trastornos previos: cardiovasculares, endocrinas, genito-urinarios, músculo-esqueléticos, neurológicos, renales, respiratorios, etc.

Tratamientos quirúrgicos practicados: resección intestinal o rectal, prostatectomía, episiotomía, histerectomía, ooforectomía, reparación de prolapsos vaginales, mastectomía, amputaciones de miembros, etc.

Otros tratamientos practicados: quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia.

Uso de fármacos: anticolinérgicos, antidepresivos, antihipertensivos, opioides, diuréticos, corticoides, estrógenos, hipnóticos, ansiolíticos, neurolépticos, etc.

Antecedentes de: alcoholismo, tabaquismo, otras drogas.

Examen físico

Examen físico general: signos generales de enfermedad, distribución del pelo y ginecomastia, reflejos espinales en área pélvica, sensibilidad de las extremidades, tensión arterial, etc.

Examen específico de los genitales: alteraciones de diverso orden en pene y testículos (tamaño, simetría, dureza, retractibilidad de prepucio, pulsos, signos de infección, sensibilidad, etc.) y en la vagina, los labios y el clítoris (alteraciones congénitas, signos de infección, tensión muscular, etc.).

Pruebas de laboratorio

Medición de hormonas (folículo-estimulante, luteinizante, testosterona, prolactina, hormona estimulante de tiroides, tiroxina)

Pruebas específicas para evaluación de la erección: doppler de arterias peneanas, cavernosografía, arteriografía, RMN, estimulación con sustancias vasoactivas como la inoculación de hidrocloruro de papaverina, etc.

Tabla V. Factores psicológicos a evaluar (modificado de Sierra y Buela-Casal) [5]

Factores predisponentes

Factores precipitantes

Factores de mantenimiento

Educación moral restrictiva

Malas relaciones de los padres

Pobre educación sexual

Experiencias sexuales infantiles traumáticas

Inseguridad en el rol psicosexual durante la adolescencia

Parto

Problemas de pareja

Expectativas poco razonables

Reacción a un trastorno orgánico

Fallo esporádico-situacional

Disfunción de la pareja

Edad

Depresión, ansiedad

Experiencias sexuales traumáticas

Ansiedad ante interacción sexual

Anticipación de fallo o fracaso

Sentimientos de culpa

Falta de atracción en la pareja

Déficit de comunicación en pareja

Miedo a la intimidad

Deterioro de la autoimagen

Información sexual inadecuada

Déficit de caricias preparatorias

Trastornos psicopatológicos graves (depresión, alcoholismo…)

Tabla VI. Autoinformes para evaluar la sexualidad (Modificado de Sierra y Buela-Casal) [5]

Cuestionario de Mitos y Falacias Sexuales (Sexual myths and fallacies)

Escala de evaluación de conocimientos y actitudes sexuales (ECAS)

Inventario de Actitudes hacia el Sexo de Eysenck (The Eysenck Inventory of Attitudes to Sex)

Inventario de miedos sexuales (para hombres y mujeres) de Annon (The Sexual Fear Inventory-Female form and Male form)

Batería Exploratoria de la Sexualidad (BESS-III Actitudes)

Cuestionario de autoevaluación de los problemas de la erección

Test del deseo sexual inhibido

Inventario de Respuestas Sexuales de Pion (The Sexual Response Profile)

Cuestionario de interacción sexual de Lopiccolo y Steger (The Sexual Interaction Inventory)

Inventario de activación sexual de Hoon y Chambles (Sexual Arousability Inventory)

Funcionamiento Sexual Global. Puntuación en el Formulario de Historia Sexual de Nowinski y Lopiccolo (Global Sexual Functioning: A Single Summary Score for Nowinski and Lopiccol’s Sexual History Form)

Escala de Fantasías Sexuales de Wilson

McCary, 1977

Bethencourt y cols, 1997

Eysenck, 1976

Annon, 1975

Ballester y Gil, 1997

Master y cols, 1996

Master y cols, 1996

Pion, 1975

Lopiccolo y Steger

Hoon y cols, 1976; Chambles y Lifshitz, 1984

Creti y cols, 1998

Eysenck y Wilson, 1981

Tabla VII. Ejemplo de autorregistro de conductas sexuales (Modificado de Sierra y Buela-Casal) [5]

Fecha

Conducta sexual

Duración

Problemas surgidos

Pensamientos

Nivel de ansiedad (1-10)

Placer (1-10)